Zorgvuldige samenwerking nodig bij hartfilmpjes in de eerstelijns geboortezorg

Niet naar het ziekenhuis, maar een hartfilmpje dat thuis van de ongeboren baby kan worden gemaakt. Onder bepaalde voorwaarden is dat vanaf begin 2023 mogelijk. Een speciaal opgeleide verloskundige kan een dergelijk filmpje, ook wel antenataal cardiotocogram genoemd, maken en aflezen. Daarvoor moeten wel samenwerkingsafspraken zijn gemaakt met de gynaecologen in de regio. Ook moeten de uitkomsten in gezondheidswinst voor moeder en kind duidelijk zijn.

Als een zwangere minder leven voelt in de buik, de zwangerschap langer lijkt te duren dan gebruikelijk (‘over tijd’, oftewel naderende serotiniteit) of de baby in stuit ligt en moet worden gedraaid kan een hartfilmpje worden gemaakt. Op verzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) onderzocht het Zorginstituut de mogelijkheid dit te laten doen door een verloskundige in de wijk. In het voorjaar van 2021 kwam zij met haar oordeel. Bij de genoemde redenen en met goede samenwerkingsafspraken met de gynaecoloog in de regio mag een verloskundige het cardiotocogram (CTG) afnemen, mits de verloskundige een speciale opleiding heeft gevolgd.

Zorg dichter bij zwangere

Om ook financieel mogelijk te maken dat een verloskundige het CTG afneemt en leest, is de prestatie voor verloskundigen aangepast door de NZa. Projectleider geboortezorg Pim Caris was hierbij betrokken. “De innovatieve zorgprestatie is bij ons aangevraagd door aanbieders en zorgverzekeraars om te onderzoeken of deze manier van zorg werkt. Als NZa waren we enthousiast. Het is een mooi voorbeeld van passende zorg. Als zorg dichter bij de zwangere gegeven kan worden, willen we dat stimuleren.”

Optimaal benutten van expertise in de eerste lijn

De optionele verschuiving van werkzaamheden naar de eerstelijnszorg is bedoeld om gespecialiseerde artsen, zoals gynaecologen, te ontlasten. In het integraal zorgakkoord zijn plannen opgenomen over het optimaal benutten van beschikbare personele capaciteit en expertise. Dat is toepasbaar op meerdere disciplines, zoals huisartsenzorg, paramedische zorg en zorg voor ouderen of kwetsbaren. Maar ook in de geboortezorg is een regionale samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn nodig om enerzijds zorg dichter bij de zwangere te kunnen bieden en anderzijds optimaal gebruik te maken van beschikbare zorgverleners.

Kwaliteitsvragen bij nieuwe werkwijze

Caris onderkent ook direct een pijnpunt voor de landelijke uitrol van deze werkwijze. “Er vindt een verschuiving van zorg plaats waar ook een financiële component aan zit. Daarnaast hebben gynaecologen nog vragen over de kwaliteit van deze werkwijze.” Eerstelijnsverloskundige Elise Neppelenbroek herkent vooral dat laatste beeld. Zij doet promotieonderzoek met als onderwerp het gebruik van het antenatale CTG in de eerste lijn. “Je ziet dat in bepaalde regio’s de hiervoor noodzakelijke samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen wel van de grond komt en in sommige regio’s nog niet. Toen wij in 2016 in Zwolle begonnen met de pilot op dit gebied, merkten we dat het vertrouwen moest groeien.”

Onderling vertrouwen vinden

Hoe heeft Elise dat vertrouwen in haar regio gevonden? “We zijn met gynaecologen het gesprek aangegaan om te laten zien dat we echt niet zomaar een CTG-apparaat gaan bestellen en bedienen. Daar hoort een duidelijk protocol en leertraject bij. Verloskundigen zijn wel opgeleid en bevoegd, maar om dat in praktijk te brengen, moeten we leren van de ervaring die gynaecologen en klinisch verloskundigen hebben.” Een van de gynaecologen die daarom aansloot bij de pilot was Bas Nij Bijvank van het Isala Ziekenhuis. “Aan het begin was ik vooral laagdrempelig beschikbaar om mee te kijken en mee te denken, maar er kwam ook scholing bij kijken. Naast de kwaliteitscriteria waar eerstelijnsverloskundigen aan moeten voldoen, komen we eens in de tien of twaalf weken bij elkaar. We bespreken dan CTG’s uit de praktijk, maar ook theorie.”

Maatschappelijke zorgkosten verminderen

Voor Nij Bijvank waren er meerdere redenen om mee te doen aan de pilot. “We zijn als regio bezig met waardegedreven zorg. Dat houdt in dat als we dezelfde zorg kunnen leveren op een goedkopere manier, we daarin geïnteresseerd zijn. Op die manier dragen we bij aan onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om zorgkosten te verminderen”, vertelt hij. “Daarnaast kijken we als team actief naar welke zorg buiten het ziekenhuis, dus dichter bij de patiënt, geleverd kan worden met gelijkblijvende kwaliteit.” Mocht het toch nodig zijn, dan verwijst de eerstelijnsverloskundige de patiënt alsnog door. Neppelenbroek: “We treden op als eerste schakel, dus wij doen de risicoselectie en sturen de zwangeren wat laagdrempeliger door naar het ziekenhuis als er twijfels zijn.”

Afwachten van gezondheidsuitkomsten uit pilots

Om de samenwerking voor CTG in de eerste lijn landelijk tot stand te brengen, is noodzakelijk dat de gezondheidsuitkomsten van ouder en kind op korte en lange termijn goed zijn en dat de resultaten van de pilots in Zwolle, Groningen en Nijmegen bekend zijn. Dat komt overeen met de plannen in het integraal zorgakkoord, waarbij de uitkomsten van zorg een belangrijke rol spelen. In vergelijking met andere Europese landen heeft Nederland een relatief hoge sterfte van kinderen tijdens de zwangerschap en bevalling. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) vindt juist daarom de kwaliteitsuitkomsten van deze werkwijze belangrijk. Tot de pilots zijn afgerond en er publicaties zijn over de gezondheidsuitkomsten voor ouder en kind raadt de NVOG haar leden de samenwerking met eerstelijnsverloskundigen nog af.

Verbinding tussen eerste en tweede lijn

Dat de samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen in sommige regio’s nog niet van de grond kan komen, betreurt Neppelenbroek. “We hebben de afgelopen jaren in drie regio’s laten zien dat de kwaliteit van deze werkwijze goed is. Zwangeren zijn erg tevreden met deze zorg, er worden kwaliteitsbesprekingen gehouden waar een gynaecoloog bij aanwezig is. Het werkt daarmee juist verbindend tussen de eerste en tweede lijn. Maar het lijkt soms moeilijk te zijn dit in nieuwe regio’s te implementeren.”

Bron: NZa-magazine