In gesprek over hart- en vaatziekten bij vrouwen

In het onderzoek naar hart- en vaatziekten hebben statistieken en benaderingen gericht op mannen vaak de overhand. Prof. Hester den Ruijter wijdt haar wetenschappelijke carrière aan het doorgronden van hart- en vaatziekten bij vrouwen. In dit interview onthult ze haar drijfveren en de uitdagingen die ze aangaat om deze kloof te dichten. Ook duiken we dieper in de biologische basis van deze ziektes, en hoe die kennis kan leiden tot verbeterde diagnostiek en behandelingen.

Even voorstellen

Prof. Hester den Ruijter doet al meer dan 15 jaar onderzoek naar hart- en vaatziekten. De afgelopen jaren heeft ze zich toegelegd op hart- en vaatziekten bij vrouwen, en sinds 2020 is ze hoogleraar in dit vakgebied.

“Veel mensen denken dat ik een cardioloog ben, maar dat is niet zo,” vertelt ze met een brede glimlach. “Ik ben opgeleid als onderzoeker aan de universiteit in Wageningen. Daar studeerde ik voedingstoxicologie: de schadelijke effecten van giftige stoffen in ons eten. Later heb ik in het UMC Utrecht de opleiding tot klinisch epidemioloog gevolgd. Met deze brede wetenschappelijke basis probeer ik nu de oorzaak van ziektes bij vrouwen achterhalen, zodat we de diagnose en behandeling ervan kunnen verbeteren.”

Waarom doe je onderzoek naar hart- en vaatziekten bij vrouwen?

“De grootste drijfveer voor mijn onderzoek is rechtvaardigheid. We hebben nog onvoldoende kennis over hoe hart- en vaatziekten bij vrouwen ontstaan en zich uiten. In wetenschappelijke studies naar deze ziektes is er vaak een tekort aan vrouwelijke deelnemers. Hierdoor kunnen we de mogelijke verschillen tussen mannen en vrouwen vaak niet goed onderzoeken. Dit geeft onzekerheid over de effecten van nieuwe medicijnen bij vrouwen, en of die wel vergelijkbaar zijn met mannen.

Een voorbeeld is het medicijn colchicine dat ontstekingen tegengaat. Dit medicijn is onlangs getest bij mensen die al hart- en vaatziekten hebben. Het blijkt de vooruitzichten van deze patiënten te verbeteren en dat is goed nieuws. Maar als je dit wetenschappelijk onderzoek in detail bekijkt, zie je dat de groep vrouwen in de studie zo klein is dat je niet zeker kunt zeggen of het medicijn net zo effectief bij hen is als bij mannen.

Ik vind dat moeilijk te accepteren. Het mijn missie om te begrijpen wat er bij vrouwen anders is en helpen deze kloof te dichten. Ook zet ik me in voor bewustwording: ik wil dat vrouwen weten welke problemen ze kunnen krijgen en welke risico’s er zijn.

Mijn nieuwsgierigheid voedt mijn inzet. Er ligt een gigantisch wetenschappelijk terrein voor ons waarin nog zoveel ontdekt kan worden. Ik haal veel voldoening uit de samenwerking met mijn team en het begeleiden van jonge onderzoekers. Samen kunnen we een positieve verandering teweeg te brengen in het begrip en de aanpak van hart- en vaatziekten bij vrouwen.”

Welke uitdagingen zijn er in de diagnose van hart- en vaatziekten bij vrouwen?

“Vrouwen hebben vaker een chronische vorm van hart- en vaatziekten. Dat betekent dat de ziekte zich langzaam ontwikkelt over een langere periode. De klachten die ze ervaren ontstaan geleidelijk en blijven aanhouden. De ziekte kan dus een tijdje aanwezig zijn zonder dat je het merkt. Dit is anders dan bij een plotselinge hartaanval, waarbij we direct denken aan spoedhulp. Zo’n acute, snelle vorm van hart- en vaatziekten zien we vaker bij mannen. Hierdoor krijgen vrouwen vaak pas laat de diagnose.

Wat ook meespeelt, is dat we in de wetenschap vaak eerst kijken naar acute problemen en later pas naar chronische ziekten. Hierdoor hebben we een achterstand opgelopen in het begrijpen van de specifieke klachten die bij het vrouwenlichaam horen. We kennen inmiddels allemaal de verhalen van vrouwen die jarenlang gerustgesteld zijn dat hun klachten niet uit het hart kwamen, maar later bleken ze wel degelijk hart- en vaatziekten te hebben. Vooral vrouwen met een slechte doorbloeding van de kleine bloedvaatjes in het hart hebben dit soort ervaringen. Persoonlijk gaan mijn haren overeind staan als ik verhalen hoor van vrouwen die worden weggestuurd met de gedachte dat alles in orde is, terwijl dat achteraf niet zo was.”

Waar kunnen vrouwen zelf op letten?

“Ik heb met veel vrouwen gesproken over dit onderwerp. Ze vertelden me vaak dat ze een sterk intuïtief gevoel hadden dat iets niet in orde was met hun gezondheid. Een ‘niet-pluis-gevoel’. Zelfs nadat ze de huisarts hadden bezocht, bleef dat gevoel aan hen knagen, alsof er iets niet klopte.

Ik denk dat het erg belangrijk is om die innerlijke stem serieus te nemen. Als je zo’n gevoel hebt, is het slim om er goed naar te luisteren en te handelen. Dus, vertrouw op je eigen intuïtie en geef het een stem. Aarzel niet om opnieuw contact op te nemen met de huisarts als je je zorgen maakt, om dat te bespreken.”

Hoe zit het met het verschil in bijwerkingen van medicijnen tussen vrouwen en mannen?

“Dat is een interessante vraag. Er zijn twee kanten aan dit verhaal. Vrouwen hebben vaak meer last van bijwerkingen. Soms stoppen ze zelfs helemaal met de medicijnen vanwege die bijwerkingen. Dat is jammer, want daardoor missen ze ook de voordelen die de medicijnen bieden. Dan wil je kijken welke dosering of welk medicijn wél kan.

Aan de andere kant hebben we ook te maken met vrouwen die juist een te lage dosis of geen medicijnen voorgeschreven krijgen, terwijl ze dat wel nodig hebben. Een voorbeeld is cholesterolverlagers, daar komt dit regelmatig voor.”

Je doet veel onderzoek naar slagaderverkalking. Waarom?

Verkalking in de slagaders is de oorzaak van veel verschillende soorten hart- en vaatziekten. Tussen mannen en vrouwen zien we interessante verschillen. Bij vrouwen zitten de verkalkingen vaker op verschillende plekken in het bloedvat, met minder bloedingen dan bij mannen.

We hebben ontdekt dat de cellen die een rol spelen bij verkalkingen bij vrouwen anders zijn dan bij mannen. Bij vrouwen gaat het vaker om de gladde spiercellen. Dit verschil geeft ons weer mogelijkheden om nieuwe behandelingen te ontwikkelen.”

Wat zijn dan de onderliggende mechanismen van slagaderverkalking?

“We hebben veel onderzoek gedaan naar welke genen betrokken zijn bij de verkalking. Dit blijken bij vrouwen andere genen te zijn dan bij mannen. We hebben ook gekeken naar iets dat epigenetica wordt genoemd. Dit gaat over hoe omgevingsfactoren invloed hebben op ons DNA. Dit kunnen we zien door te kijken naar kleine deeltjes die zich op specifieke plekken aan het DNA vastmaken. Die deeltjes heten methylgroepen. We hebben ontdekt dat er verschillen zijn in de epigenetica tussen mannen en vrouwen die het risico op verkalking kunnen beïnvloeden.

Interessant hierbij is het zogenaamde ‘cel-vrije DNA’. Dit is DNA dat los in ons bloed zit. Het komt uit cellen die zijn afgestorven en hun inhoud hebben losgelaten in het bloed. Dit cel-vrije DNA heeft ook die methylgroepen aan zich gebonden. Het wordt een beetje ingewikkeld om uit te leggen, maar ik vertel dit omdat we hiermee belangrijke dingen kunnen doen! Ook de slagaderverkalking laat namelijk dit cel-vrije DNA los met die specifieke methylgroepen. Dat vind je dus terug in het bloed van vrouwen met ernstige hart- en vaatziekten. De methylgroepen kunnen ons vertellen hoe actief en mogelijk gevaarlijk de slagaderverkalkingen zijn.

Ons uiteindelijke doel is om een test te maken die dit kan meten, en zo kan voorspellen of iemand een groot risico heeft op ernstige problemen met de bloedvaten. Onlangs hebben we een belangrijke subsidie ontvangen, de ERC Proof of Concept Grant, om dit idee verder te ontwikkelen.”

Je wilt een brug slaan tussen onderzoek in het laboratorium en onderzoek met patiënten. Hoe pak je dat aan?

“Dat is een behoorlijke uitdaging, moet ik zeggen. Maar wel een hele nuttige verbinding om aan te gaan. Het begint in de kliniek: de arts stelt de diagnose en verzamelt bloed en weefsel van de patiënt. Dat wordt opgeslagen in een biobank: een grote databank met allerlei patiëntmateriaal. In ons laboratorium gaan we met dat materiaal aan de slag. Via de testen die we ontwikkelen, kan die kennis weer terugvloeien naar de kliniek. Dit heet ‘translationeel onderzoek’. Het dicht de kloof tussen wetenschappelijke ontdekkingen en de tastbare voordelen voor patiënten en de gezondheidszorg.

Het is een flink traject. Als we een proefversie hebben van een test om een hart- of vaatziekte op te sporen, kunnen we die tests niet zelf op grote schaal produceren. Daar is samenwerking voor nodig, met bedrijven die hierin gaan investeren en de test vervolgens gaan maken.”

Stel je voor, het is het jaar 2035. Hoe ziet de diagnose en behandeling voor hart- en vaatziekten bij vrouwen er dan uit?

“In 2035 hebben we betere technieken om hart- en vaatziekten bij vrouwen op te sporen. Ook hebben we betere behandelingen voor de soort hart- en vaatziekten die vooral bij vrouwen voorkomen. We doen dan niet alleen meer aan symptoombestrijding en klachtenverlichting met bestaande medicijnen, maar kunnen deze ziektes echt bij de oorzaak aanpakken. Hierdoor zullen veel vrouwen een beter en gezonder leven krijgen.

Tegen die tijd hebben we ook een aantal testen die artsen kunnen gebruiken om het risico op hart- en vaatproblemen bij vrouwen nauwkeuriger te voorspellen. Dit kan uiteindelijk leiden tot preventieve maatregelen, waarmee we hopelijk het ontstaan van hart- en vaatziekten bij vrouwen kunnen afwenden.”

Hoe hart- en vaatziekten bij vrouwen anders ontstaan dan bij mannen

Wat weten we al over de verschillen in het ontstaan van hart- en vaatziekten tussen vrouwen en mannen? Hesters team heeft het volgende onderzocht:

De rol van geslachtshormonen

Geslachtshormonen spelen een grote rol bij hart- en vaatziekten. Mannen en vrouwen hebben verschillende geslachtshormonen: mannen hebben testosteron, vrouwen hebben progesteron en oestrogeen. Oestrogeen heeft een beschermend effect op hart- en vaatziekten. Na de overgang maken vrouwen bijna geen oestrogeen meer aan, waardoor dit beschermende effect stapsgewijs verdwijnt. Dit gebeurt niet van de ene op de andere dag, maar is een geleidelijk proces. Na de overgang krijgen vrouwen dus langzamerhand steeds een wat hoger risico op hart- en vaatziekten.

De cellen onthouden oestrogeen

Als we kijken naar het DNA, kunnen we zien welke genen gevoelig zijn voor veranderingen door hormonen. Bij vrouwen noemen we deze genen ‘oestrogeen-responsief’. Als een vrouw zo’n 20 jaar na de overgang last krijgt van slagaderverkalking, zien we in die cellen nog steeds een signaal van het oestrogeen. Het effect van oestrogeen voor de menopauze houdt dus heel lang aan, vergelijkbaar met het langdurige effect van bijvoorbeeld roken (en het stoppen ervan) op de gezondheid.

Wanneer het beschermend effect afneemt, wordt de kans op slagaderverkalking groter. Bij vrouwen is de verkalking anders dan bij mannen, met andere actieve cellen en mechanismen. Dit komt waarschijnlijk omdat de oestrogeen-signalering nog steeds doorwerkt in het weefsel.

Vrouwelijke geslachtschromosomen en een verhoogd risico op vaatziektes

Mannen hebben als geslachtschromosomen XY, vrouwen hebben XX. Het tweede X-chromosoom wordt bij vrouwen uitgezet om net als bij mannen maar 1 actieve X te hebben. Dit proces heet X-chromosoom-inactivatie. Het zorgt ervoor dat mannen en vrouwen ongeveer evenveel genetische informatie krijgen van de geslachtschromosomen. Op de X-chromosomen zitten veel genen die een rol spelen bij het afweersysteem.

Soms gaat dat uitzetten van het tweede X-chromosoom niet helemaal goed. Dat zorgt ervoor dat ook het immuunsysteem van deze vrouw extra actief wordt. Dit kan het risico op bepaalde hart- en vaatziektes vergroten. Aandoeningen aan de vaten ontstaan namelijk vaak door ontstekingsreacties in de wand van die vaten.

Hester’s team heeft aangetoond dat er in het bloed bepaalde stofjes zitten (biomarkers) die je kunt meten en die wijzen op een ontstekingsreactie door activatie van het tweede X-chromosoom. Dit geeft een sterke biologische basis voor het verband tussen de vrouwelijke geslachtschromosomen, het afweersysteem en hart- en vaatziekten.

Bron: www.umcutrecht.nl