Cohortstudies: melkkoe of waardevolle bron?

Erg lang hoeft hoogleraar Algemene interne geneeskunde Yvo Smulders niet na te denken over een goede cohortstudie van Amsterdam UMC. “De Heliusstudie kan antwoorden geven die we nog niet kennen én die relevant zijn. Omdat er wordt gezocht naar gezondheidsverschillen tussen etnische groepen in Amsterdam. Daarover weten we niet zo veel.”

Helius (Healthy Life in an Urban Setting) is in 2010 door het AMC en de GGD Amsterdam opgezet. Het is een gezondheidsonderzoek binnen zes etnische groepen in de hoofdstad – zo’n 25 duizend Amsterdammers doen eraan mee. De onderzoekers willen weten waarom diabetes veel voorkomt bij Hindoestaanse Surinamers en waarom patiënten met een Turkse of Marokkaanse achtergrond vaker astma hebben. “Super relevant”, oordeelt Smulders.

Over veel andere cohortstudies is hij kritischer. “Het lijkt wel alsof elk universitair medisch centrum een eigen cohort moet hebben. Zo’n studie opzetten is verleidelijk. Per onderzoek kan het honderden tot duizenden publicaties opleveren, promoties, geld. Ik durf de stelling aan dat de gemiddelde patiënt weinig heeft aan de kennis die we nu met cohortstudies vergaren. Er is bovendien geen enkele universiteit die op de juiste manier omgaat met de data uit deze onderzoeken.”

Smulders noemt de Hoorn-studie, in de jaren tachtig van de vorige eeuw opgezet vanuit VUmc. Het onderzoek kijkt naar de diabeteszorg in de regio West-Friesland. “Prima onderzoekers, ik heb zelf meegewerkt. Honderden publicaties zijn er verschenen, maar je mag ook wel kritisch reflecteren: hoeveel diabetespatiënten zijn hier beter van geworden?”

Dan mengt Tanja Vrijkotte zich in het gesprek. Ze is projectleider van een cohortstudie met de naam ABCD, opgezet vanuit het AMC. Deze Amsterdam Born Children and their Development (ABCD)-studie volgt kinderen van voor hun geboorte tot hun volwassenheid. Het onderzoek begon in 2003 en loopt door tot ergens in 2020. Vrijkotte kan zich vinden in de observaties van haar collega. “Je moet van tevoren goed nadenken welke vragen je wilt beantwoorden met de studie.”

Het begrip poortwachter valt. Vrijkotte: “Je wilt dat mensen die met jouw gegevens aan de slag gaan bij iemand toestemming vragen of dat mag en kan. Deze ‘poortwachter’ moet erop toezien dat het kwalitatief goed gaat. Maar dat gaat weleens mis. We gaan voor het beste, maar soms is het een zesje.” Want een groot gevaar bij cohortstudies, zeggen de onderzoekers, is het lukraak zoeken naar verbanden. Cohorten leveren enorme bestanden op met data over van alles en nog wat. Het is dan verleidelijk om naar statistische verbanden te zoeken, waarbij de p-waarde bepalend is.

Dat is het getal dat zegt of een uitkomst statistisch significant is, om het simpel te houden. Als die waarde maar klein genoeg is, dan rolt er weer een publicatie uit. “Maar”, vullen Smulders en Vrijkotte aan, “de p-waarde wordt vaak gezien als maat voor het waarheidsgehalte van een bevinding, en die interpretatie is onjuist. Zeker bij lukraak onderzochte verbanden zal het merendeel van de statistisch significante bevindingen onwaar zijn.”

Waar het om gaat, zeggen de twee, is dat er een plausibel oorzakelijk verband moet zijn. Een voorbeeld: er kwam de afgelopen jaren weleens kritiek op cohortstudies, onder andere in een artikel in de Volkskrant, pakweg een jaar geleden. Daarin werden vraagtekens gezet bij Vrijkottes publicatie over huilbaby’s, een resultaat van de ABCD-studie. “De stress die een moeder van een huilbaby ervaart, kan de ontwikkeling van een kind beïnvloeden”, stelde ze destijds.

Ho, ho, was de kritiek: je concludeert uit die gegevens dat huilbaby’s later vaker gedragsproblemen hebben en dat moeders meer stress ervaren als de baby veel huilt. Maar is het één het gevolg van het ander? Huilt een baby omdat de moeder gestrest is, of raakt de moeder gestrest doordat de baby veel huilt? Misschien zijn er wel andere factoren die een rol spelen.

Vrijkotte kent de kritiek. Dit soort onderzoek is een opmaat naar het volgende, legt ze uit. Het is een tussenstand: je bestudeert een probleem zonder daarover meteen het laatste woord te willen hebben. Nu zou je een gerichte studie moeten opzetten om oorzaak-gevolg in kaart te brengen en te bestuderen welke interventie effect heeft op latere gedragsproblemen bij kinderen. “En daar schort het weleens aan. Het is een totaal andere tak van sport. Ik heb er helaas geen tijd voor, ik ben verantwoordelijk voor het cohort.”

Smulders hamert ook op aandacht voor andersoortig onderzoek. “In cohorten blijven we maar zoeken. We weten intussen echt wel dat dikke kinderen meer kans hebben op suikerziekte. Laten we het geld steken in onderzoek naar de vraag welke interventie het meest kans van slagen heeft om te voorkómen dat kinderen dik worden of dat ze suikerziekte ontwikkelen. Daar hebben we meer aan dan aan het nog verder ontleden hoe het verband precies in elkaar steekt.” Vrijkotte is het daar niet mee eens. “Uit de ABCD-studie is gebleken dat de aanleg voor overgewicht ontstaat in de eerste duizend dagen. En niet op het eind van de basisschool. Als resultaat hiervan is de aandacht gegaan naar interventies in die eerste duizend dagen.”

De publicatie over huilbaby’s kreeg ook kritiek dat er mogelijk gerommeld zou zijn met wat de afkapwaarden heet. Waar leg je de grenzen in de studie, wanneer is een huilbaby precies een huilbaby om maar een voorbeeld te noemen. Smulders: “Daar kun je mee rommelen. Dat riekt zelfs naar fraude als onderzoekers de afkapwaarden zo kiezen dat er een verband ontstaat. Ik kan dat in het geval van de ABCD-studie niet beoordelen.” Vrijkotte verwerpt deze kritiek: “Zoals het hoort, zijn de afkapwaarden vastgesteld vóór het onderzoek begon, en zo gekozen dat de resultaten zijn af te stemmen op eerdere studies.”

Al met al schetsen Smulders en Vrijkotte een systeem van wetenschappers die maar doordenderen en niet makkelijk bij te sturen zijn. Smulders wijst ook naar de medisch wetenschappelijke bladen die veel resultaten uit cohortstudies publiceren en zo de vicieuze cirkel in stand houden. En de onderzoekers wordt min of meer opgelegd vooral veel te publiceren. Is er een weg uit wat Smulders ‘de crisis in de wetenschap’ noemt?

Vrijkotte: “Het komt erop neer dat je goed moet nadenken voor je wat aanpakt. Wat is de relevantie van wat je wilt weten? Er moet een analyseplan liggen voor je aan de slag kunt met de gegevens uit een cohortstudie.” Smulders gaat verder. Anders denken is zijn oplossing, hoe vaag dit ook klinkt. Zoeken naar fysieke verklaringen voor medische vraagstukken. Het mechanisme achter een ziekte ontrafelen. “En we moeten humaan onderzoek effectiever doortrekken naar interventies. Wat is bijvoorbeeld een grote, recente doorbraak in de medische sector? Ik noem de immuuntherapie bij kanker. Echt, daar is geen cohortstudie aan te pas gekomen.”

Bron: AMC, Janus

Voor meer artikelen klik hier