Een vernauwing in een kransslagader vergroot de kans op een hartinfarct en kan zelfs leiden tot het overlijden van de patiënt. Elk jaar krijgen inmiddels 35.000 tot 40.000 mensen in Nederland, ter voorkoming van zo’n fataal hartongeluk, een ’stent’.

Dat is een flinterdun, piepklein en flexibel buisje dat een heropend bloedvat van het hart openhoudt, soms maanden achtereen een geneesmiddel aan het lichaam afgeeft, en uiteindelijk spoorloos verdwijnt.

Een ’biologisch afbreekbare en medicijn afgevende stent’, zoals zo’n minuscuul staafje wordt genoemd, is oorspronkelijk bedacht om de vaatwand van een open-gedotterd bloedvat te stutten en daarmee de bloedstroom een vrije, onbelemmerde doorgang te geven.

En over ‘dotteren’ gesproken: feitelijk was de stent een antwoord op tekortkomingen van het dotteren. Want die waren er. Ontdekte de Amerikaanse radioloog Charles Dotter, in 1963 en  volledig onbedoeld, dat met een katheter een vernauwing in een slagader kon worden geopend; in de circa vijftien jaren daarna werd zijn toevalstreffer nader uitgewerkt, verfijnd en gaandeweg wereldwijd ingevoerd.

Hoewel vanaf dat moment – het was inmiddels 1977 – tienduizenden levens werden gered via de dotterprocedure, bleek dit toch niet altijd de meest ideale oplossing. De door het dotteren opgerekte en verzwakte vaatwanden zakten soms ineen, hetgeen tot nieuwe vernauwingen leidde. Charles Dotter had het probleem al opgemerkt en vervolgens een metalen veertje geconstrueerd dat de vaatwand op de zwakke plek moest stutten.

Voortbordurend op het ‘veertje van Dotter’ waren het de Fransman Jacques Puel en de Zwitser Ulrich Sigwart die in 1987 hun bevindingen beschreven van de allereerste coronaire stent die Puel een jaar eerder plaatste bij een mens.

Waren de allereerste stents zo’n 25 jaar geleden nog allemaal vervaardigd van metaal, inmiddels wordt steeds vaker gebruik gemaakt van materialen die bijvoorbeeld ’lichaamseigen’ zijn en daarbij de eigenschap hebben dat zij uiteindelijk oplossen in het lichaam.

Het nieuwste geneesmiddel dat via zo’n medicijn-afgevende stent aan het lichaam wordt toegediend, is een ‘immunosuppressief’ medicament dat wordt gebruikt om orgaanafstoting te voorkomen bij volwassen patiënten na de transplantatie van hart of nier.

Ook wordt aan de huidige generatie stents, waarvan de meeste nog altijd van edelmetaal zijn, medicatie meegegeven ter bestrijding van ‘restenose’; dat is het opnieuw dicht raken door littekenweefsel of ontstekingen van het nu juist geopende bloedvat. Want hoewel sterk verbeterd (mede door de vorm en de verschillende materialen die voor de vervaardiging van stents gebruikt zijn), is dat omvangrijke probleem nog altijd niet de wereld uit.

Erg naar voor een gedotterde patiënt als hij of zij na enige tijd opnieuw deze behandeling moet ondergaan.

Artsen/onderzoekers van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven plaatsten eind 2010 een volledig afbreekbare stent bij een patiënt met een dichtgeslibde kransslagader. Van deze van magnesium gemaakte stent is in het bloedvat na negen tot 12 maanden geen enkel restant meer te vinden, nadat hij zowel de elasticiteit als de motoriek van de vaatwand heeft hersteld.

fotografie: © BIOTRONIK

Maastrichtenaar Paul Kramer (68) is een proefkonijn. Hij gaat er prat op de eerste in Nederland te zijn bij wie met behulp van een nieuwe methode een pacemakerdraad binnenin de linkerhartkamer werd geïmplanteerd. ‘Ik ben een proefkonijn, heb me er zelf vrijwillig voor aangemeld’, zegt Kramer overtuigd. En hij is vooralsnog dik tevreden met die beslissing, temeer omdat hij jarenlang geplaagd werd door hartritmestoornissen. ‘Ik zou het elke ICD-drager aanbevelen. En wel omdat ik geen last meer heb gehad van hartritmestoornissen.’

Kramer doet mee aan een studie van Medtronic waaraan het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) meedoet. Hij is een van de 110 proefkonijnen in Europa voor deze studie. ‘Maar wel de eerste in Nederland’, weet hij. ‘Ze hadden me gezegd dat ik me na de ingreep beter zou gaan voelen en dat mijn hartfunctie met een kwart zou kunnen verbeteren. Dat wilde ik wel. En dus meldde ik me aan.’

Acht keer een hartstilstand

Het noodlot sloeg bij voormalig hotelier Paul Kramer toe toen zijn hotel jaren geleden afbrandde. Hij bleek onverzekerd voor de schade. Vlak daarna kreeg hij op 39-jarige leeftijd een hartinfarct en daarvan is hij nooit helemaal hersteld. Nadien heeft hij een vriend geholpen bij een begrafenisonderneming. ‘Dat was leuk werk’, herinnert Kramer zich. ‘Ik ging bij mensen langs om zaken te bespreken. Zodoende had ik iets om handen.’

In zijn leven heeft Paul acht keer een hartstilstand gehad en werd hij op veertig plaatsen geableerd. ‘Ik heb tientallen keren in het ziekenhuis gelegen.’ Zo’n zeven jaar geleden kreeg hij een pacemaker geïmplanteerd via een operatie. ‘Eerst met twee draden, naderhand kwam er een derde bij. Toen dat gebeurde, kreeg ik gigantisch de hik. De cardioloog zei dat de derde draad bij het middenrif een zenuw stimuleerde en dus verplaatst moest worden. Toen heb ik me aangemeld als vrijwilliger voor het proefproject. Het is intussen net een kabelwinkel bij mij binnen.’

De hik

Paul is onder behandeling bij cardiologe Nicole Lencer en cardioloog Kevin Vernooy. Deze laatste legt uit dat bij Paul Kramer sprake is van een geleidingsstoornis in de linker hartkamer. Prikkels in het hart bereiken de rechter hartkamer eerder dan de linker, waardoor het hart niet synchroon klopt en knijpkracht verliest. ‘Hiervoor heeft hij enkele jaren geleden een ICD ontvangen die de mogelijkheid heeft om de linker- en rechter hartkamer tegelijk te stimuleren om het hart beter te laten functioneren’, betoogt Vernooy. Helaas. Kramer kreeg na deze implantatie ‘gigantisch de hik’, zoals hij zelf zegt. Dat kwam doordat de draad vlak bij de zenuw naar het middenrif lag waardoor de hik kan ontstaan. ‘Daarop is de draad verwijderd en heeft de hartchirurg een pacemaker-draad tijdens een operatie op het hart geschroefd’, aldus Vernooy.

De plek waarop de draad tijdens die operatie geplaatst was, bleek niet ideaal. Vorig jaar meldde Kramer zich opnieuw bij de afdeling cardiologie met klachten over kortademigheid. Na metingen bleek dat de draad van de pacemaker aan de buitenkant van de linker hartkamer niet optimaal geplaatst was. Het is sowieso beter deze draad niet buiten, maar binnen in de linkerhartkamer te plaatsen, aldus Vernooy. ‘Door middel van onderzoeken bleek dat stimulatie van het hart binnenin de linker hartkamer te resulteren in een 25% toename van  de knijpkracht van het hart. Daarop hebben we besloten om aan de heer Kramer de studie van Medtronic voor te leggen.
Bij de heer Kramer is de plaatsing van de draad in de linker kamer zeer goed verlopen’, aldus Vernooy.

Niet buiten, maar ín de linker hartkamer

‘Al jaren wordt er gebruik gemaakt van een pacemaker waarbij een pacemakerdraad geplaatst wordt in de rechterkamer en aan de buitenkant op de linker hartkamer om op die manier de linker en rechter hartkamer tegelijk te laten samenknijpen’, legt Vernooy uit. ‘Verschillende onderzoeken hebben inmiddels aangetoond dat het stimuleren van het hart binnenin de linker hartkamer wellicht beter is. Een ander voordeel is dat deze procedure onder plaatselijke verdoving kan plaats vinden en dat de draad op bijna elke wenselijke plek in de linker hartkamer geplaatst kan worden. Je hebt dan namelijk geen last van beperkingen door de aders zoals bij de gebruikelijke plaatsing’, aldus Vernooy.

‘Medtronic heeft katheters ontwikkeld die het de cardioloog gemakkelijker maken om de pacemakerdraad binnenin de linker hartkamer te plaatsen en wel vanuit de gebruikelijke plaats van toegang tot de aders (onder het sleutelbeen). Medtronic onderzoekt nu samen met verschillende centra in West-Europa of plaatsing van deze pacemakerdraad binnenin de linker hartkamer haalbaar en veilig is. De heer Kramer is de eerste patiënt in Nederland die hieraan heeft deelgenomen.’

Zwemmen

Of Paul niet terugschrok om mee te doen aan een experiment?
Zonder zich te bedenken antwoordt hij: ‘Ze mogen alles met me uitvreten, al zitten er risico’s aan vast. Ik heb niks te verliezen. Zou ik niks doen, dan ben ik over een jaar de pijp uit. Ik heb het er voor over.’

‘Al meteen na de operatie eind november voelde ik me stukken beter. Helaas kreeg ik vlak daarna stevig de griep en werd ik ongelooflijk ziek. Ik lag veertien dagen in het ziekenhuis. Eerst dacht men aan een hartinfarct. Dat bleek gelukkig niet het geval. Intussen ben ik weer redelijk opgeknapt. Ik ga onder begeleiding sporten bij de fysiotherapie en ga ook zwemmen. Dat kon ik enkele maanden geleden absoluut niet!’

Kramer heeft ook een contract moeten tekenen, vertelde hij. ‘Als er iets gebeurt met die draad, heb ik recht op schadevergoeding. Maar ja, of je daar iets aan hebt, dat weet ik ook niet.’

Hij vindt het moeilijk om andere lotgenoten te adviseren of zij zich ook zouden moeten opgeven voor een experiment op basis van vrijwilligheid. ‘Veel mensen durven niet. Ik zou zeggen: doe het wel. Uit ervaring weet ik dat je er beter van kunt worden.’

Paul wordt in zijn beslissing gesteund door zijn vier kinderen en ook zijn vrouw staat volledig achter hem, vertelt hij. ‘Ik heb weer hoop op een goede toekomst. Honderd zal ik niet worden, dat staat als een paal boven water. Maar 98 vind ik ook wel goed!’

fotografie: Marcel van Hoorn

Veel grote ontdekkingen in de wetenschap blijken toevalstreffers. De geschiedenis zit vol onverwachte vondsten. Thomas Alva Edison ontdekte in 1884 bij toeval de gloeilamp, een wereld idee. Zo ook de toevalligheidbevinding door de Britse arts-bacterioloog Alexander Fleming van de penicilline in 1928. De ontdekking van de röntgenstraling dan, door de Duitse natuurkundige Wilhelm Röntgen. En wat te denken van Viagra? Ook onbedoeld op het spoor gekomen.

Dotteren hoort eveneens thuis in dat welhaast heroïsche rijtje van medische toevalstreffers. Het is het oprekken van een vernauwing in een bloedvat van het hart, bijvoorbeeld ten gevolge van verkalking. Dat ‘ontstoppen’ kan door in de punt van een katheter een opblaasbaar ballonnetje naar de plaats van de verstopping te leiden en dat ter plekke met grote druk op te blazen.

De Amerikaanse vasculair radioloog Charles Theodore Dotter (1920-1985), ook uitvinder van de interventieradiologie en de leverbiopsie, ontdekte onbedoeld aan de Universiteit van Oregon in 1963 dat met een katheter een vernauwing in een slagader te openen viel.

Dat katheterongelukje, want eigenlijk was het dat, maar uiteindelijk wel een heel gelukkig incident, was een indirect gevolg van de passie van doctor Dotter. Hij was voortdurend in de weer met het ontwikkelen van nieuwe katheters (dat zijn spaghetti-dunne, flexibele slangetjes) waarmee hij op de meest efficiënte manier contrastvloeistoffen in de aderen van de patiënt kon brengen. Eveneens wilde hij via katheters een betere drukmeting in bloedvaten kunnen uitvoeren.

Ook Charles Dotter bleek onder de indruk van het onverwachte effect bij het per abuis doorprikken van de verstopte hartslagader bij een patiënt, waarna de belemmerde bloedstroom weer op gang kwam. Hij verdiepte zich in mogelijkheden van zijn ‘foutje’ en voerde een jaar later, in 1964, een doelbewuste katheterin-greep uit. Bij een 82-jarige vrouw bij wie sprake was van een slagadervernauwing in het bovenbeen. Ook die operatie lukte.

Dotter zag nu perspectieven voor het hart. Maar hij ondervond veel weerstand vanuit de cardiologische wereld. Pas in 1977 kwam er steun van de Duitse cardioloog Andreas Roland Grüntzig, werkzaam in het universiteitsziekenhuis van Zürich, Zwitserland. Hij voorzag de Dotter-vinding van het inmiddels bekende ballonnetje in de ‘tip’ van het katheterslangetje. Via de slagaders wordt het naar de vernauwing geleid. Daar aangekomen wordt het minieme (en nog lege) ballonnetje opgepompt, hetgeen allemaal heel nauwkeurig is te volgen via een monitor. De wanden van de slagader worden nu door de ballonkatheter uiteen geduwd, waarna de vernauwing dikwijls al na één poging is opgeheven. Lukt dat niet ineens, dan kan het ballonnetje een paar keer worden opgepompt.

Sinds de uiterst belangwekkende toevoeging van Grüntzig aan de toevalstreffer van Charles Dotter, was er sprake van wereldwijde acceptatie van de ‘dottermethode’, die in het medische jargon te boek staat als de ‘percutane transluminale coronaire angioplastiek’, of wel de PTCA-procedure.

In het voorjaar van 1980 werd de dotterbehandeling, die in het verloop van een hartkatheterisatie wordt toegepast, voor het eerst in Nederland uitgevoerd. In het St. Antonius Ziekenhuis van Nieuwegein.