Personen met auto-immuunziekten lopen een aanzienlijk hoger risico om hart- en vaatziekten te ontwikkelen dan personen die geen auto-immuunziekten hebben. Dat blijkt zaterdag uit een grootschalig bevolkingsonderzoek onder leiding van de KU Leuven. Het bijkomend risico treft in het bijzonder jongere patiënten.

Ongeveer tien procent van de bevolking in welvarende regio’s zoals Europa en de Verenigde Staten heeft een of meerdere auto-immuunziekten. Voorbeelden van zo’n auto-immuunziekten, waarbij het immuunsysteem lichaamseigen cellen en stoffen als vreemd aanziet, zijn reumatoïde artritis, psoriasis, systemische sclerose en diabetes type 1. Eerder onderzoek toonde al aan dat sommige van deze aandoeningen gepaard gaan met een hoger risico op hart- en vaatziekten, maar deze studies waren te kleinschalig om sluitende conclusies te trekken over de noodzaak van preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met auto-immuunziekten.

Lees hier verder. 

• De komende herhaalprik is een vrijwillige nieuwe vaccinatieronde voor mensen die eerder minimaal de primaire serie hebben afgerond. Daarbij wordt geadviseerd rekening te houden met het minimale interval van drie maanden na de laatste prik (of doorgemaakte infectie). Voor personen die nog niet gevaccineerd zijn, blijft het advies om te starten met een primaire vaccinatieserie, aangevuld met een boostervaccinatie.
• De groep die als eerste aan de beurt is bevat personen van zestig jaar en ouder en personen onder de zestig die jaarlijks uitgenodigd worden voor de griepprik (inclusief de specifieke medisch (hoog) risicogroepen). Met de ontvangen uitnodiging kunnen mensen voor een vaccinatie terecht bij één van de GGD-vaccinatielocaties. De griepprikgroep wordt van oud naar jong uitgenodigd.
• De huisartsen maken vervolgens een selectie van de griepprikgroep jonger dan 60 jaar en zorgen ervoor dat deze mensen ook een uitnodiging krijgen.
• Bewoners van zorginstellingen krijgen de vaccinatie in de zorginstelling. De vaccinatie wordt uitgevoerd door de eigen medische dienst, of door de regionale GGD. In zorginstellingen waar bewoners wonen die of onder de medische dienst vallen of onder de huisartsenzorg, wordt in gezamenlijk overleg tussen de medische diensten en regionale GGD’en afgesproken wie verantwoordelijk is voor de vaccinaties.
• Mensen met een hoog medisch risico die thuiswonen, maar niet naar de GGD kunnen voor een prik worden na opgave door de huisarts door de mobiele teams van de GGD gevaccineerd.
• Zorgverleners worden via de werkgever geselecteerd en uitgenodigd. Dit omdat alleen de werkgever kan beoordelen welke zorgverleners patiënt- en cliëntcontact hebben. De zorgmedewerkers worden gelijktijdig met de griepgroep uitgenodigd voor hun herhaalprik. Daarna zijn alle anderen boven de twaalf die dat willen aan de beurt voor een herhaalprik.

Bron: Patientenfederatie

Op de foto: cardioloog Peter Damman.

Nederland kent maar liefst 1,5 miljoen hartpatiënten, een aantal dat de komende jaren zal toenemen. De meest voorkomende klacht, angina pectoris, wordt door heel het land verschillend benaderd. Dat moet anders, zeggen specialisten, waaronder cardioloog Peter Damman van het Radboudumc. Een CT-scan is de belangrijkste kandidaat: ‘Beter voor de patiënt, goedkoper voor de zorg.’

Een drukkende pijn op de borst die uitstraalt naar de linkerarm en de kaak. Pijn die wordt uitgelokt bij beweging of stress, en weer verdwijnt in rust. Het zijn typische klachten die horen bij angina pectoris, een klacht waarbij de kransslagaders vernauwd kunnen zijn. Deze bloedvaten liggen als een soort krans om het hart en zorgen er in goeden doen voor dat het hart genoeg zuurstof krijgt. Als ze vernauwd zijn, komt het hart – zeker bij inspanning – zuurstof tekort, of dat nu door fanatiek sporten, fietsen of traplopen is.

Vier op de tien mensen hebben last van slagaderverkalking

De vernauwing van de kransslagaders ontstaat doordat cholesterol en vet zich ophopen in de wand van de kransslagaders en een zogenoemde plaque vormen. Deze ‘verkalking’ van de kransslagaders gaat heel geleidelijk, mensen merken lange tijd niks van. Zo liet een groot Zweeds onderzoek zien dat maar liefst vier op de tien mensen in meer of mindere mate last heeft van slagaderverkalking (atherosclerose).

Vernauwde kransslagaders zijn zeker niet zonder gevolgen. Ze zijn de belangrijkste oorzaak van een hartinfarct. Eén van de kransslagaders is dan zó verstopt, dat er geen bloed meer doorheen kan. De weg naar het hart raakt geblokkeerd en krijgt geen zuurstof meer. Jaarlijks overkomt dit 34.000 mensen, waarvan er zo’n vijfduizend overlijden. Reden genoeg om een hartinfarct te voorkomen, en kransslagaderverkalking zo snel mogelijk in beeld te krijgen.

Fietstest, echo of hartkatheterisatie?

Om dit in beeld te krijgen moeten we even terug naar de eerste klachten, die drukkende pijn op de borst. Jaarlijks melden zo’n 180.000 mensen zich hiermee in het ziekenhuis. ‘En dan begint het’, vertelt Peter Damman, interventiecardioloog van de afdeling Cardiologie. ‘In het ene ziekenhuis krijg je een MRI-scan, in het andere een fietstest, echo of hartkatheterisatie. We hebben in Nederland geen uniforme afspraken over de beste manier om deze diagnose te stellen.’

Veruit de meeste patiënten krijgen een hartkatheterisatie. ‘Met een slangetje via de lies of de pols van de patiënt brengen we de kransslagaders in beeld. We kunnen kijken, en indien nodig ook meteen behandelen,’ aldus Damman, ‘zoals dotteren of een stent plaatsen.’ De katheterisatie kent echter twee nadelen. Allereerst is het een invasieve ingreep, met bijbehorend risico op complicaties, zoals schade aan de vaatwand en bloedverlies door het inbrengen van het infuus. ‘Zo’n één op de honderd à duizend ingrepen leidt tot complicaties. Er worden jaarlijks zo’n 120.000 katheterisaties uitgevoerd, dus het gaat minimaal om honderden gevallen per jaar’, rekent Peter Damman ons voor. Ten tweede brengt een hartkatheterisatie inclusief opname hoge kosten met zich mee.

Niet alleen kijken

Hartkatheterisatie wordt te snel en te vaak ingezet, vindt Damman. ‘Het moet het middel zijn als we iets willen dóen, bijvoorbeeld dotteren of een stent plaatsen. Niet alleen om te kijken.’ Maar is er een betrouwbaar en veilig alternatief? Damman: ‘De beste kandidaat is de CT-scan, waarbij een serie röntgenfoto’s de bloedvaten rond het hart in beeld brengen. Minder invasief, binnen een paar minuten gepiept, geen ziekenhuisopname’, somt hij de voordelen op.

Schotse onderzoekers keken wat er gebeurde als je een CT-scan uitvoert, indien nodig gevolgd door medicijnen. Na een paar jaar was het aantal hartinfarcten lager dan na de gebruikelijke aanpak, bleek uit hun publicatie in the New England Journal of Medicine. Allemaal aan de CT-scan dus? Damman: ‘Zo simpel is het helaas nog niet. De mensen werden relatief kort gevolgd, het is daarmee nog onbekend of het aantal hartinfarcten op middellange termijn écht lager ligt. Een ander belangrijk nadeel was dat dat onderzoek juist in de eerste maanden tot meer hartkatheterisaties en hogere zorgkosten leidde, om onzekerheden uit te sluiten.’

‘Er gaat echt iets veranderen’

Daarom start hij nu, met 4,7 miljoen euro subsidie van ZonMw, het CLEAR-CAD-onderzoek waarin deelnemers drie jaar lang worden gevolgd. Dit doet hij samen met Radboudumc-collega’s Robin Nijveldt en Matthias Prokop, en radioloog Nils Planken en cardioloog José Henriques van Amsterdam UMC. ‘We willen weten of de patiënt beter af is met een CT-scan als eerste diagnostische test. Zijn we beter in staat om vernauwde of geblokkeerde kransslagaders uit te sluiten? En áls we vaststellen dat er een probleem is, kunnen we patiënten dan gerichter behandelen, bijvoorbeeld met cholesterolverlagers? We denken van wel, maar moeten het nu aantonen’, aldus Peter Damman. Voorlopige berekeningen laten bovendien zien dat de kostenbesparing per patiënt over een langere termijn kan oplopen tot zo’n 650 euro.

Over het vervolg bij positieve resultaten is al nagedacht. Damman: ‘Alle relevante wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten staan achter het onderzoek.’ Dit betekent volgens de cardioloog dat er echt iets gaat veranderen: ‘Ons doel is dat de patiënt weet waar hij of zij aan toe is en zo goed mogelijk wordt behandeld. Daar gaat dit onderzoek zeker aan bijdragen.’

Zelfde klachten, maar geen vernauwing

Speciale aandacht vraagt Peter Damman voor mensen bij wie een CT-scan geen aderverkalking laat zien, maar die wel écht typische pijn-op-de-borst-klachten hebben. Het is de groep patiënten die cardioloog Angela Maas met succes op de kaart heeft gezet: jonge vrouwen én mannen, vol in het werkende leven, en die bij inspanning of emotie een drukkende pijn op de borst ervaren. Ironisch genoeg is een hartkatheterisatie dan wel de manier om de oorzaak in kaart te brengen, legt hij uit. Er kan namelijk sprake zijn van dynamische vaatdysfunctie: kramp van de kransslagaders of de kleine haarvaten. Het Radboudumc is gespecialiseerd om deze vaatkramp tijdens katheterisatie in beeld te brengen. Damman, die interventiecardiologen door het hele land opleidt voor deze diagnostiek: ‘Cardiologen moeten gespitst zijn op deze aandoening, die met medicatie goed onder controle blijft. Onderzoek staat nog in de kinderschoenen, maar de bewustwording neemt gelukkig toe.’

Iedereen een CT-scan?

Aan de CLEAR-CAD-studie doen alleen mensen mét klachten mee. Maar een infarct komt soms ook voor bij mensen die nooit benauwd zijn geweest. Als we jaarlijks honderdduizenden mensen preventief op kanker screenen, kan dat dan niet ook voor hart- en vaatziekten? Peter Damman: ‘Veel cardiologen zouden dit een goede ontwikkeling vinden. Bij dat grote Zweedse onderzoek werden willekeurige mannen en vrouwen van straat geplukt, dus ook mensen zonder klachten of hartaandoeningen in de familie. Maar liefst vier op de tien bleek aderverkalking te hebben. Als we een manier vinden om selectief te screenen, kunnen we meer risicogevallen opsporen. Bovendien is zo’n scan een wake-up-call voor veel mensen: ze passen hun leefstijl aan om de kans op een mogelijk infarct te verlagen. In die zin werkt een scan ook preventief.’ Hij besluit: ’Je ziet het pas als je het doorhebt.’

‘We zien meer hartinfarcten rondom belangrijke voetbalwedstrijden’

Vraag Peter Damman hoe kransslagaderverkalking en bijbehorende klachten te voorkomen zijn, en hij komt uit bij wat we eigenlijk al heel goed weten: gezonde voeding, voldoende beweging, niet roken. En vermijd stress. Damman: ‘We zien bijvoorbeeld meer hartinfarcten rondom belangrijke voetbalwedstrijden.’ Het aantal patiënten met een chronische hart- en vaataandoening stijgt tot bijna twee miljoen in 2030. Verandering van leefstijl kan veel van deze mensen helpen hart en vaten gezond te houden.

Bron: Radboudumc

Patiënten met een lichte beroerte hebben na ontslag uit het ziekenhuis gelijkluidende vragen. Reden voor de afdeling Revalidatiegeneeskunde van Amsterdam UMC om ze uit te nodigen voor een groepsconsult. Daarin praten patiënten en hun mantelzorgers met alle betrokken hulpverleners. Onderzoek wijst uit dat het overgrote deel van de deelnemers tevreden is met deze vorm van nazorg.

“Patiënten met dezelfde diagnose hebben na ontslag vaak gelijksoortige problemen. Tijdens een gewoon consult met een arts komen deze vaak complexe problemen niet altijd ter tafel. In zo’n gezamenlijk consult is daar wel ruimte voor”, zegt fysiotherapeut Muriel Rutgers-Koolstra. Zij stond in 2011 aan de wieg van het Gezamenlijk Medisch Consult (GMC) voor patiënten die een lichte beroerte hebben gehad. Uit een onderzoek onder de deelnemers komt naar voren dat ruim 90% van hen positief is over de groepsbijeenkomsten.

Zwart gat

Deze patiënten mogen na een paar dagen ziekenhuisopname naar huis, voorzien van informatie en medicatie. In de normale aanpak hebben ze zes weken later een controle-afspraak met de neuroloog. “Zes weken is lang, als je je niet goed voelt en bang bent”, weet neuroloog Marieke Visser. Een aantal patiënten valt in die tijd in een zwart gat, vertelt Rutgers-Koolstra: “Sommigen lopen vast en komen daarom terug in het ziekenhuis. Dat kun je voorkomen door de voorlichting beter aan te pakken.” In 2011 werd daarom met subsidie van een zorgverzekeraar een gemeenschappelijk medisch consult opgezet. Patiënten die na een lichte beroerte weer thuis zijn, worden na twee weken opgebeld door de verpleegkundige om te vragen hoe het gaat. Ook krijgen ze een uitnodiging voor het groepsconsult bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde. Deze consulten vinden één keer per maand plaats.

Ruimte voor vragen

Vier tot zes patiënten, vergezeld door hun mantelzorgers, komen dan samen met een neuroloog, een revalidatiearts, een fysio- of ergotherapeut en een CVA-verpleegkundige. De bijeenkomst duurt anderhalf uur. Rutgers-Koolstra: “Aan bod komen bijvoorbeeld: hoe gaat het neurologisch gezien verder: welke verschijnselen komen na de ziekte voor? Wat betekent dit voor uw leven?” In de groep is ruimte voor individuele vragen. Er zijn ook problemen die bij veel patiënten voorkomen, zoals moeite met communiceren, moeite met plannen, moeite met het hervatten van werk. Neuroloog Visser: “Tijdens zo’n sessie zien ze: ‘Ik ben niet de enige. Wat ik mankeer, hoort erbij als je een beroerte hebt gehad.” De aandacht voor de impact die zo’n beroerte heeft op het leven van de patiënt is duidelijk verbeterd door de groepsconsulten. Ook voor de mantelzorgers: die kunnen hun verhaal en vragen ook kwijt.

Ervaringen

367 patiënten bezochten tussen december 2011 en april 2020 een groepsconsult. Met behulp van vragenlijsten en interviews zijn hun ervaringen onderzocht. 58 procent zegt te moe te zijn om activiteiten als werk, hobby’s en sociale contacten te hervatten. Van de mantelzorgers zegt bijna een kwart overbelast te zijn. 91 procent van deze patiënten is tevreden over deelname aan het groepsconsult. Rutgers-Koolstra en Visser: “Mogelijk is een Gezamenlijk Medisch Consult ook voor andere diagnosegroepen toepasbaar. Wij zouden de aanpak zeker aanbevelen.”

Bron: Amsterdam UMC

Mensen met een erfelijke vorm van de hartaandoening dilaterende cardiomyopathie (DCM) worden voortaan beter opgespoord. Dit is mede te danken aan promotieonderzoek van klinisch geneticus in opleiding Job Verdonschot. Hij viel onlangs twee maal in de prijzen voor zijn onderzoek naar DCM, waar hij eerder cum laude op promoveerde. Zowel de Ben ter Haarprijs als de Einthovenprijs heeft hij in de wacht gesleept. Reden: zijn proefschrift leidde tot het herschrijven van richtlijnen en een nauwere samenwerking tussen Klinische Genetica en Cardiologie binnen het zorgpad voor DCM-patiënten. En dat komt de behandeling ten goede. En dat niet alleen, ook familieleden van patiënten hebben er baat bij.

Exemplarisch voor translationeel onderzoek

Lang niet altijd leidt een promotieonderzoek tot een aanpassing in de zorg. Dat gebeurde wel bij het onderzoek van Job Verdonschot. Verdonschot: “Onze kennis over erfelijkheid bij hart- en vaatziekten is de afgelopen jaren toegenomen. Dat geldt ook voor de mogelijkheden in de genetische diagnostiek en de impact die dit kan hebben op de ziekte van de patiënt. Niet elke cardioloog heeft die kennis of is zich hiervan bewust. Met mijn research bouwde ik een brug tussen de genetica en de cardiologie voor deze patiëntengroep.”

Hoe ging dat in zijn werk?

Allereerst werd patiënten gevraagd of zij aan het onderzoek wilden meewerken. Verdonschot haalde veel data uit ECG-, echo-, MRI-, holteronderzoek en de genetica. Ook tekende hij relevante momenten op, zoals een ziekenhuisopname, het ondergaan van een harttransplantatie of een overlijden. In het Laboratorium Klinische Genetica werd bloed en hartweefsel onderzocht. Op basis van al die gegevens vergeleek hij patiënten met en zonder een genetische mutatie om te onderzoeken wat het gevolg van een genetische mutatie is op het ziektebeloop van de patiënt en hoe de specialisten daar eventueel op kunnen ingrijpen.

Zorgpad

Binnen het expertisecentrum voor DCM heeft het Maastricht UMC+ een uniek zorgpad ontwikkeld, waarbij dankzij het onderzoek de nieuwe kennis over genetica is geïntegreerd. De cardioloog, klinisch geneticus, immunoloog, patholoog en microbioloog werken nauw samen, wat resulteert in betere zorg voor de patiënt. Denk aan een behandeling, medicatie en regelmatige controles. Bij een erfelijke mutatie krijgt de patiënt een familiebrief mee, waarmee hij zijn familie op de hoogte kan brengen. De familieleden kunnen zelf beslissen of zij zich op hun beurt laten doorverwijzen voor onderzoek naar deze erfelijke aanleg in de familie.

Klinische genetica steeds belangrijker voor andere specialismen

Eén van de bevindingen in het proefschrift van Verdonschot is dat een genetische mutatie niet zonder meer moet worden uitgesloten. Ook niet als de cardioloog al een oorzaak voor de DCM heeft gevonden. Sindsdien wordt bij 1 op de 5 patiënten alsnog een genetische verandering vastgesteld. De bevinding van een genetische mutatie kan dan alsnog grote consequenties hebben voor de patiënt en zijn familie.

Advies aan zorgprofessionals

Verdonschot ontvangt regelmatig verzoeken van medisch specialisten van over de hele wereld om mee te kijken bij een casus. Op de vraag welk advies Verdonschot zorgprofessionals zou willen geven, antwoordt hij vol overtuiging: “Het is altijd zinvol om de mogelijkheid van genetisch onderzoek met de patiënt te bespreken. Ook als DCM of plotse dood niet tot de familiegeschiedenis behoort en ook als er al een oorzaak voor DCM is ontdekt.” Cardiologen kunnen hun patiënt eenmalig verwijzen naar het MUMC+. De verwijzer krijgt zijn patiënt terug met een behandeladvies.

DCM en een kinderwens

Hoewel de gemiddelde leeftijd van patiënten met DCM 50 jaar is, is er ook een groep jonge patiënten. Wat te doen als je een kinderwens hebt en DCM niet wilt doorgeven? Een genmutatie hoeft niet automatisch te betekenen dat men de aandoening ook zal ontwikkelen. Afhankelijk van de ernst van de aandoening binnen de familie, kan het MUMC+ patiënten adviseren of PGT (ook wel embryoselectie genoemd) of prenatale diagnostiek zinvol is.

Vervolgonderzoek

De oorkondes prijken aan de muur. Verdonschot is blij met de erkenningen, maar het onderzoek gaat door. “Erfelijkheid speelt mogelijk een grotere rol bij DCM dan wij op dit moment weten, zij het in een complexe vorm waarbij niet één maar meerdere genen betrokken zijn.” Inmiddels stuurt hij een groeiende groep promovendi en geneeskundestudenten aan. Regelmatig geeft hij colleges over zijn onderzoek en begeleidt hij co-assistenten. “Hopelijk kan ik hen net zo enthousiast maken voor klinisch genetisch onderzoek, als mijn begeleiders dat ooit bij mij hebben gedaan.”

DCM

De lichaamstemperatuur kan bepaald worden uit de hartslag. Dit wijst onderzoek van het Radboudumc onder Olympische sporters uit. Sporters kunnen deze methode tijdens trainingen gebruiken om uiteindelijk beter te presteren in de hitte. De techniek wordt nu verder onderzocht bij deelnemers van de 4Daagse. 

Algoritme van het Amerikaanse leger

Inspanning verhoogt de lichaamstemperatuur, vooral met warm weer. Een te hoge lichaamstemperatuur zorgt voor slechtere prestaties. In extreme gevallen kan het zelfs tot een gevaarlijke hitteberoerte leiden. Yannick de Korte van de afdeling Fysiologie onderzocht met collega’s of de lichaamstemperatuur betrouwbaar te berekenen is uit de hartslag. Dit deed hij bij 101 sporters die trainden voor de Olympische Spelen van Tokio in het kader van het Thermo Tokyo project. De Korte: ‘Professionele sporters hebben vrijwel altijd een band om hun middel die de hartslag continu meet. Door middel van computerberekeningen, een zogenaamd algoritme, kun je de lichaamstemperatuur uit het hartslagsignaal schatten. Dit vergeleken we met directe temperatuurmetingen door een speciale temperatuurpil die de sporters innamen.’ Het Amerikaanse leger ontwikkelde het algoritme, dat ook wordt gebruikt door het Nederlandse leger. De onderzoekers werkten dan ook samen met Defensie aan dit onderzoek.

Positief verrast

De eerste resultaten verrasten De Korte: ‘Die zagen er erg goed uit. Het algoritme deed het goed bij licht tot matig verhoogde lichaamstemperaturen. We hadden niet verwacht dat je de lichaamstemperatuur tijdens inspanning betrouwbaar kunt bepalen met alleen een hartslagsignaal. Er is namelijk veel variatie in temperatuurreacties tussen personen.’ Het onderzoek laat echter ook zien dat het algoritme onbetrouwbaar wordt bij een lichaamstemperatuur boven de 39 graden. Dit betekent dat deze methode nog niet geschikt is om te waarschuwen voor oververhitting. Maar het kan wel gebruikt worden tijdens trainingen om het lichaam te laten wennen aan hogere lichaamstemperaturen. ‘Een uur trainen met een matig verhoogde lichaamstemperatuur zorgt bijvoorbeeld al voor veranderingen in het lichaam,’ vertelt De Korte. ‘Hierdoor kun je beter sporten in de hitte. De sporter ziet de temperatuur op een horloge dat in verbinding staat met de hartslagband. Zo kan hij of zij de intensiteit van de training direct aanpassen aan de hand van de temperatuur.’

Verder onderzoek bij Vierdaagselopers

De methode wordt verder onderzocht bij twintig deelnemers aan de Nijmeegse 4Daagse. De Korte legt uit: ‘Het huidige onderzoek werd uitgevoerd in een heel gecontroleerde omgeving bij jonge topatleten met een hoge trainingsintensiteit. We gaan het nu onderzoeken bij een heel gevarieerde groep lopers van verschillende leeftijden en tijdens langdurige en matig intensieve inspanning.’ De deelnemers slikken de temperatuurpil en dragen een hartslagband en het horloge dat de geschatte temperatuur weergeeft.

‘We zijn ook erg benieuwd of lopers geïnteresseerd zijn in real-time informatie over hun lichaamstemperatuur en of zij hun gedrag hierop aanpassen’, zegt De Korte. ‘Gaan ze bijvoorbeeld minder hard lopen of meer drinken als hun lichaamstemperatuur oploopt? We gaan dit onderzoeken met vragenlijsten. We zouden het onderzoek eigenlijk op de dinsdag van de Vierdaagse uitvoeren, maar die dag is afgelast vanwege de extreme hitte. Nu gaan we de metingen op woensdag doen. Door de huidige omstandigheden is dit onderzoek enorm relevant. We hopen dat de resultaten ons handvatten geven voor de toekomst.’

Over de publicatie

Dit onderzoek is gepubliceerd in Frontiers in Sports and Active Living: A Heart Rate Based Algorithm to Estimate Core Temperature Responses in Elite Athletes Exercising in the Heat. J.Q. de Korte, B.J. Veenstra, M. van Rijswick, E.J.K. Derksen, M.T.E. Hopman, C.C.W.G Bongers, T.M.H. Eijsvogels. DOI: 10.3389/fspor.2022.882254.

Bron: Radboudumc