Sinds enkele jaren wordt er, met name in de media, expliciet aandacht gevraagd voor het ‘vrouwenhart’. Maar wat is dat, het vrouwenhart? Tijdens mijn opleiding tot basisarts, in de studieboeken en tijdens de colleges cardiologie, werden voor de meeste organen, waaronder het hart van de man of de vrouw die verschillen echt wel benoemd: mannen zijn bijvoorbeeld gemiddeld groter van postuur, en zo ook hun harten en de diameters van hun bloedvaten. Maar verder zijn mannen- en vrouwenharten anatomisch identiek.

In de praktijk zijn er echter wel verschillen in hart- en vaatziekten tussen mannen en vrouwen. Die hebben echter weinig tot niets te maken met verschillen in hun harten, maar alles met wat tegelijkertijd mannen van vrouwen onderscheidt: zoals hun gemiddelde lengte, gewicht, persoonlijkheid en hun hormoonhuishouding. Zo hebben de vrouwelijke hormonen bijvoorbeeld invloed op het cholesterol, waardoor het risico op hart- en vaatziekten voor vrouwen vóór de overgang aanzienlijk lager is dan voor mannen, maar nadien tenminste net zo hoog wordt. Vanuit dit oogpunt (het cardiovasculaire) wordt een vrouw na de menopauze in feite een soort man.

Verder is bekend dat diezelfde geslachtshormonen van invloed zijn op de ‘sterkte’ van de bloedvatwand, waardoor vrouwen rondom de menstruatie, rondom de bevalling en rondom de overgang, wanneer de bloedspiegels van die hormonen sterk fluctueren, een grotere kans hebben op zogenaamde niet-atherosclerotische hartinfarcten. Ofwel, hartinfarcten die niet veroorzaakt worden door aderverkalking, maar hartinfarcten die het gevolg zijn van bijvoorbeeld het spontaan loslaten van de ‘binnenband’ uit de ‘buitenband’ van een bloedvat. Dit heet in medische termen een ‘SCAD’, een spontane coronaire arterie dissectie. Een SCAD is daarmee een vrij typische ‘vrouwenhart-ziekte’ maar niet exclusief: ongeveer driekwart van de patiënten met een SCAD is vrouw. En dus 25% man.

Uit onderzoek blijkt verder dat rondom diezelfde hormoonfluctuatie-momenten bij vrouwen een verhoogde kans bestaat op zogenaamde spasmen van de kransslagvaten. Dit ziektebeeld werd vroeger wel Prinz Metal angina genoemd, maar tegenwoordig vaker simpelweg ‘coronairspasmen’. Ook dit ziektebeeld is echter niet exclusief voor vrouwen. Sterker, wetenschappelijk onderzoek toont aan dat coronairspasmen bij mannen (vrijwel) evenveel voorkomen als bij vrouwen, waarbij roken de meest voorkomende en drugs, zoals cocaïne en marihuana, de meest potente risicofactoren zijn.

In het kader van het vrouwenhart wordt ook vaak gesproken over problemen met de zogenaamde ‘kleine vaatjes.’ In cardiologisch jargon: microvasculaire dysfunctie of microvascular disease (MVD). Hierbij is de gedachte dat de ‘vernauwing’ van de bloedvaatjes niet in de grote ‘stam’ van een bloedvat zit, maar in de kleine zijtakjes. Patiënten met MVD hebben vaak typische klachten en reageren ook goed op behandeling met bloedvatverwijdende medicijnen, zoals nitraten en calciumblokkers. Bij dit probleem is er echter een berucht addertje onder het gras. Microvasculaire dysfunctie betekent dat er in feite een mismatch is in vraag en aanbod tussen de hoeveelheid bloed die door een klein bloedvaatje moet en kan. In sommige gevallen kunnen de klachten verklaard worden doordat die kleine bloedvaatjes daadwerkelijk vernauwd zijn, bijvoorbeeld door aderverkalking of het dikker worden van de bloedvatwand door een hoge bloeddruk. Maar misschien wel vaker is er sprake van een ‘patiënt-bloedvat mismatch’, waarbij niet de vaatjes te klein zijn, maar de patiënt te ‘groot’ en/of te passief. Je zou welicht denken dat bloedvaten zich qua diameter zullen aanpassen aan de hoeveelheid bloed die erdoorheen moet. Hoe groter en/of zwaarder je bent, des te groter/zwaarder de ‘arbeid’ die je hart moet leveren en dus des te ‘groter’ of ‘dikker’ je hart zou moeten zijn om die arbeid te leveren en dus ook des te groter/meer de kransslagvaten. En dat klopt, tot op zekere hoogte tenminste. Wetenschappers hebben aangetoond dat onder invloed van de doorstroomsnelheid (de flow) in een bloedvat die ontstaat tijdens lichamelijke inspanning (lees: sporten) zowel de diameter van als het aantal kransslagvaten toeneemt. Bij iemand die steeds zwaarder wordt zónder te sporten zal noch de diameter, noch het aantal kransslagvaten toenemen. Met als gevolg die patiënt-bloedvat mismatch. De MVD die in dit geval het gevolg is, is dus in principe niet het gevolg van ‘te kleine’ vaten, maar van een te ‘zware’ en/of een te passieve patiënt. Je zou het probleem kunnen vergelijken met een Fiat 500 motorblok in een vrachtwagen: dat die niet lekker rijdt is immers moeilijk te wijten aan het ‘te kleine’ motorblok. Voor mensen met overgewicht en/of voor mensen die onvoldoende bewegen geldt dan ook dat afvallen en/of sporten veel relevantere interventies voor hun klachten zijn dan medicijnen.

Tenslotte is er nog het zogenaamde ‘stress-hart’ of de Tako-Tsubo cardiomyopathie. Ook hierbij lijkt atherosclerose geen belangrijke rol te spelen en is 80-90% van de patiënten vrouw. Waarschijnlijk spelen de vrouwelijke hormonen, danwel bepaalde vrouwelijke gevoeligheden, hierin opnieuw een centrale rol.

Samengevat zijn er zeker bepaalde cardiovasculaire ziekten die vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomen, maar is er vooral heel veel overlap. De belangrijkste voorwaarde voor het komen tot een diagnose is niet het erkennen van een mannen- of vrouwenhart, maar het erkennen, herkennen en respecteren van elkaars manier van communiceren. In die communicatie ligt de uitdaging, voor zowel de ‘ongehoorde’ patiënt, als de ‘dove’ cardioloog.

Tekst: Remko Kuipers
Foto: Remko Kuipers

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine.

Al langere tijd had Annemary Mol – Rop (53) onverklaarbare klachten. Toen ze begin vorig jaar vervolgens te horen kreeg dat haar man uitgezaaide prostaatkanker heeft, kwam pas de echte klap. “Ik kreeg verschrikkelijke hartkloppingen en kwam in een soort rouwstand terecht.”

Haar man had al diverse keren geconstateerd dat ze minder begon te kunnen. Annemary dacht dat het misschien haar longen waren, want ze had een lichte vorm van astma. Ze nam zich voor om meer te gaan fietsen en zwemmen, maar in plaats van vooruit, ging ze alleen maar achteruit. Het nieuws van haar man was vervolgens de druppel, vertelt ze. “Sindsdien ben ik hard achteruitgegaan. Ook sliep ik erg slecht. Van de huisarts kreeg ik slaappillen. Zwemmen ging op dat moment al niet meer. Ik was nog wel aan het werk, in een slijterij. De hele zomer ben ik doorgegaan. Ik had gewoon een slechte conditie, dacht ik, dus vond ik dat ik moest doorzetten. Maar toen ik op een gegeven moment bijna niet meer kon traplopen, voelde ik wel dat het niet goed was. Toch heb ik het, doordat mijn man ziek was, steeds uitgesteld. Ik had het gevoel dat ik niet óók nog ziek kon worden.”

Hart te groot

Afgelopen september kreeg ze een dubbele longontsteking. Met antibiotica en prednison verbeterde haar situatie vervolgens niet. “Het ging alleen maar slechter en ik was ontzettend benauwd. Ook ben ik vreselijk gaan hoesten, kokhalzen en braken. Ik droomde zelfs dat ik doodging. Toen ik vervolgens bij een vervanger van mijn huisarts kwam, kreeg ik te horen dat hij op de foto had gezien dat mijn hart te groot was. Dat betekende dat ik misschien hartfalen had. Maar als hij zag hoe ik erbij zat, zei hij, viel het naar zijn idee allemaal wel mee. Uiteindelijk zijn er in het ziekenhuis filmpjes gemaakt en kreeg ik te horen dat alles oké was. Later werd ik door een andere arts gebeld en bleek mijn filmpje helemaal niet goed te zijn. Als het nog erger werd met de benauwdheid, moest ik de huisartsenpost bellen. Toen ik ophing, dacht ik: als het nóg erger wordt, ben ik er straks niet meer.”

Verminderde pompfunctie

Ze belde dan ook naar het ziekenhuis, waarna ze drie dagen werd opgenomen. Ze bleek tien kilo vocht bij haar longen te hebben. Ook kreeg ze te horen dat ze hartfalen heeft. “Volgens de arts was het pure pech, had ik het zelf niet kunnen voorkomen. Ik moest worden gekatheteriseerd, iets dat ik heel eng vond. Na afloop heb ik gehuild van opluchting. Gelukkig had ik geen vernauwingen, dus hoefde ik niet te worden geopereerd. Daar was ik heel blij om. Ook is het vocht bij mijn longen weggehaald.” Met medicatie mocht Annemary uiteindelijk weer naar huis. Toch kwam de ernst van de situatie nog niet helemaal bij haar binnen. “Mijn pompfunctie was nog maar vijftien tot twintig procent. De hartfalenverpleegkundige zei later dat mijn hart echt heel slecht is geweest. Als ik daar nu over nadenk, vind ik dat heftig. Toch besefte ik dat toen nog niet. Ik werd er echt door overvallen.”

Een ICD

Met medicatie wilden de artsen kijken of haar pompfunctie zou verbeteren. Haar bloeddruk werd daardoor echter heel laag. Die ging, na wat puzzelen met de medicatie, helaas niet omhoog. “Mijn pompfunctie is wel iets verbeterd, naar dertig procent. De laatste maanden is dit gelijk gebleven. Traplopen kan ik inmiddels weer, maar verder nog steeds heel weinig. Ik ben door mijn situatie helaas ook mijn baan kwijtgeraakt. Dat maakt het natuurlijk niet makkelijker. Hartfalen heeft veel impact op je leven. Ik wil graag weer aan het werk. Misschien word ik, als ik me weer wat beter voel, wel vrijwilliger voor mensen met hartfalen. Al is het maar een praatje met ze maken. Dat heb ik zelf in het ziekenhuis enorm gemist. Doordat ik niet hard vooruitga, krijg ik nu misschien een ICD. Dat vind ik eerlijk gezegd een geruststellende gedachte. Een pompfunctie van dertig procent vergroot tenslotte de kans op een hartstilstand. Een ICD kan dat hopelijk voorkomen.”

 Waarom dit interview met Annemary?
We hebben allemaal onze verhalen met betrekking tot wat we hebben meegemaakt. Zo ook Annemary. Het is niet altijd makkelijk om dit te accepteren. Door te delen hoe zij alles heeft beleefd, kan dit ook steun bieden aan andere hartpatiënten.

Tekst: Laura van Horik
Foto: Annemary Mol – Rop

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine.

Vanaf 16 september start de Heart Valve Disease Awareness Week. Ook Hartpatiënten Nederland steunt deze belangrijke campagne. Hartklepaandoeningen zijn vaak een onderschat probleem bij vrouwen. Symptomen zoals kortademigheid, vermoeidheid en duizeligheid worden helaas vaak over het hoofd gezien, omdat ze niet altijd direct in verband worden gebracht met het hart. Toch kunnen deze signalen duiden op een hartklep probleem.

Bij vrouwen wordt dit probleem vaak laat opgemerkt. Dit kan ernstige gevolgen hebben. Daarom is het belangrijk dat vrouwen alert zijn op diverse signalen en tijdig actie ondernemen.

Vroegtijdige opsporing en behandeling kunnen de levensverwachting en -kwaliteit aanzienlijk verbeteren. Een eenvoudige stethoscoopcontrole bij de huisarts kan al het verschil maken.

Met deze campagne willen we vrouwen aanmoedigen om te luisteren naar hun hart en alert te zijn op symptomen.

Doe mee en luister naar je hart! #LuisterNaarJeHart #ListenToYourHeart #ValveWeek24

Hoe onmogelijk het soms lijkt om op te staan na tegenslag, verlies of verdriet: de mens heeft het in zich. Daar hebben we onze veerkracht voor, beschrijft journalist Lisanne van Sadelhoff in haar boek ‘We zullen doorgaan’. Ze sprak met zowel (veerkracht)deskundigen als veerkrachtigen, oftewel de ‘gehavenden en gebutsten’, zoals zij ze noemt. Haar conclusie: iedereen is na een verlies in staat terug te veren.

De mooiste veerkrachtmetafoor kwam van een 14-jarig meisje dat Van Sadelhoff interviewde voor haar boek ‘We zullen doorgaan’. Ellende, zei het meisje, is als een tennisbal die je continu maar onder water probeert te drukken omdat je niet wilt lijden. Veerkracht is: die tennisbal niet meer onder water willen duwen. Hoe meer je duwt, hoe harder die tennisbal terugzwiept in je gezicht. Bij dit meisje, dat slachtoffer is geworden van de toeslagenaffaire en jarenlang in diepe armoede leefde met haar gezin, ging het beter toen ze die bal gewoon boven water hield. Of, in de woorden van psychiater en filosoof Damiaan Denys in gesprek met Van Sadelhoff: ‘Een mens moet leren lijden’. Wie de pijn er laat zijn, ontdekt vroeg of laat hoe veerkracht werkt.

Omvallen

Leren lijden is voor Van Sadelhoff ook leren functioneren met het verlies onder de arm, welke vorm dat verlies ook heeft. Verdragen dat je nooit meer een bergwandeling kunt maken na een hartinfarct, dat je nooit meer voor honderd procent zal functioneren zonder medicatie, of dat je door moet met het leven na het verlies van een naaste. Zelf verloor de journalist op 27-jarige leeftijd haar moeder aan kanker. Aan den lijve ondervond ze: pas als de grond onder je voeten wordt weggeslagen, ontstaat de noodzaak om je veerkracht aan te boren. “In de eerste periode na het overlijden van mijn moeder wist ik niet eens hoe ik mijn sokken moest aantrekken. Ik wilde niet dat ze dood was. Ze was maar 56, waarom moest zij dood? Toch ging ik toen nog door. Ik viel niet om toen ze ziek werd, ik viel niet om toen ze chemo kreeg, niet toen ze overleed en ook niet toen we haar begroeven. Pas weken later, toen ik niet meer de auto in durfde te stappen en helemaal in paniek raakte toen de radio het niet meer deed, kwam het laatste duwtje. Toen viel ik om.”

Mens en natuur

En toch, hoe hard die val ook is en hoe onmogelijk het kan lijken om nog door te gaan: veruit de meeste mensen krabbelen toch weer op. Het vallen en opstaan van de mens vertoont veel gelijkenissen met de natuur, liet Van Sadelhoff zich vertellen door een ecoloog: “Elk mens, elk oerwoud en elke oceaan heeft een kantelpunt. Omvallen gebeurt niet in één keer, dat gaat na vele kleine duwtjes. Een oerwoud is niet in één klap een steppe, een oceaan doet er jarenlang over om vervuild te raken. Maar het mooie is: na het kantelpunt zijn er altijd weer duwtjes te vinden in de goede richting. Dat is veerkracht. Een savanne kan langzaam weer een oerwoud nodig, met andere vegetatie misschien, maar het kan wel weer, en een persoon in rouw kan met heel veel geduld de weg omhoog weer vinden. Je moet er alleen achter komen wat voor jou die duwtjes zijn. Voor mij was het therapie, met vrienden praten, wandelen met mijn hond, minder werken, sport, heel veel sport, schrijven en bewegen.” Het mooie van veerkracht is tegelijkertijd ook het ellendige: je maakt er pas aanspraak op als je praktisch de bodem hebt bereikt. Het is de kern van het cliché: als je geen diepe dalen hebt gekend, heb je ook nooit omhoog hoeven klauteren.

Moed

“In gesprekken met mensen die ellende meemaakten, hoorde ik iedereen hetzelfde zeggen: de eerste weken, maanden en soms zelfs jaren zaten ze in de overlevingsmodus. Vervolgens kwam de val, en daarna het leren van die val, het opkrabbelen. Daarom denk ik: misschien is de shock, het ongeloof en de overleving wel onderdeel van de veerkracht. Je ageert tegen het feit dat je iets kwijt bent en dat mag ook. Vervolgens vind je vroeg of laat die juiste duwtjes weer terug.” Voor die stapjes in de goede richting is vaak enorm veel moed nodig, ziet Van Sadelhoff. “Ik heb gesproken met een vrouw die in het Herculesvliegtuig zat dat in 1996 neerstortte. Zij was professioneel saxofonist, maar heeft afscheid moeten nemen van haar carrière doordat ze door hersenbeschadiging niet meer kon spelen. Jaren later is ze bij een amateurgezelschap gegaan. Dat vraagt zoveel moed. Het heeft haar heel veel tranen gekost en ze heeft haar saxofoon wel vijftig keer de hoek in gegooid omdat ze met moeite Vader Jacob moest spelen met haar Conservatoriumachtergrond. Maar dankzij haar veerkracht speelt ze weer. Veerkracht is ook het vermogen om weer te kunnen redeneren: dit is klote, en nu? “Dat inzicht komt van een jongen die zijn been verloor door een ongeluk bij defensie. Hij zat in zijn rolstoel in de kroeg en moest plassen, maar voor de wc moest je op een trappetje omhoog. Hij heeft aan de bar een fles gevraagd en heeft voor de rest van de avond daarin geplast. Het was voor hem heel helpend om er een grap van te maken en niemand die er moeilijk over deed!”

Rouw na (gezondheids)verlies zal nooit makkelijk zijn, besluit Van Sadelhoff, hoe veerkrachtig je ook bent. “Veerkracht is niet alleen rechtop blijven staan, maar ook je rug kunnen krommen zonder opnieuw te vallen. De nieuwe werkelijkheid helemaal accepteren hoeft niet, net als dat ik het nooit zal accepteren dat mijn moeder zo jong is doodgegaan. Ik draag en verdraag het verlies. Het is lichter geworden. Mensen kunnen uitdeuken en terugveren, en hoewel dat bij de één langer duurt dan bij de ander, ben ik ervan overtuigd dat iedereen het kan.”

Tekst: Yara Hooglugt

Lisanne van Sadelhoff | © Fotografie Joris Casaer

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder Nederlandse vrouwen. Zo’n 1 op de 7 vrouwen krijgt ermee te maken. Hoewel er ruim 3000 vrouwen per jaar aan overlijden, leeft 80% na tien jaar nog dankzij de verbetering van de opsporingstechnieken en behandelmogelijkheden. Door die verbeterde overleving zijn echter ook nadelige effecten van borstkankerbehandeling op het hart zichtbaarder geworden:

“Chemotherapie valt de kankercellen aan, maar ook gezonde cellen kunnen beschadigd raken. Bij behandeling in het borstgebied kan er ook straling op het hart en kransslagaders komen, en sommige soorten chemotherapie kunnen schade aan het hart en bloedvaten veroorzaken. Soms wordt dit tijdens of kort na de behandeling zichtbaar, maar in andere gevallen pas na jaren”, aldus Yvonne Koop, assistent professor cardiovasculaire epidemiologie bij het UMC Utrecht. Ze deed promotieonderzoek naar hartschade bij borstkanker aan het Radboud UMC bij hoogleraar cardiologie Angela Maas.

Krijgt iedereen die borstkankerbehandeling ondergaat hartschade?

“De cardio-oncologie is een nieuw specialisme dat zich onder andere bezighoudt met hartziekten die kunnen ontstaan door oncologische behandeling. We weten dus nog niet alles, maar er zijn factoren die ons een beeld geven van het risico op hartschade: problemen met bloeddruk, hoog cholesterol en leefstijlfactoren zoals roken kunnen een indicatie zijn. Als vrouwen al hart- en vaatziekten hebben op het moment dat ze gediagnosticeerd worden met borstkanker vergroot dit de kans op hartschade. Ook wegen eerdere cardiotoxische behandelingen mee. Cardiotoxiteit ofwel hartschade treft ongeveer 10-15% van de borstkankerpatiënten, maar dit is sterk afhankelijk van de soort therapie, dosering en de combinatie van therapieën. Andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn medebepalend voor wie tot die groep hoort. Behandelingen met anthracycline-houdende chemotherapie zijn het meest berucht omdat ze een verminderde pompfunctie van het hart kunnen veroorzaken, wat kan leiden tot hartfalen als dit te laat wordt ontdekt. Door hartproblemen tijdig te herkennen, kan worden voorkomen dat de cardiologische behandeling pas in een te laat stadium wordt gestart. Daarom willen we vrouwen met een hoog risico op hartschade vooraf opsporen zodat ze preventief kunnen worden behandeld met hartmedicatie. Voorkomen is beter dan genezen.”

Hoe weet je dat hartschade door de borstkankerbehandeling komt?

“Het één op één stellen dat hartschade honderd procent zeker door de borstkanker-behandeling komt is moeilijk, maar het betreft vaak jonge vrouwen en over het algemeen hebben vrouwen pas na de overgangsleeftijd meer risico op hart- en vaatziekten. Wanneer je dan veertigjarige-vrouwen hebt met hartklachten die ook bestraald zijn, dan zou je kunnen zeggen dat er een link bestaat. Daarmee is niet gezegd dat bij iedere vrouw die een hartinfarct ontwikkelt bestraling de enige oorzaak is, omdat er meerdere risicofactoren zijn. Wel weten we dat het bij deze vrouwen vaker voorkomt en dat er een versneld proces van aderverkalking is.”

Als je al in een ziektetraject zit, hoe weet je dan of klachten door de borstkankerbehandeling komen?

“Dat is lastig, zeker als je het hebt over vermoeidheid of kortademigheid wat ook kan komen door de chemotherapie zelf of het traject waar vrouwen doorheen gaan. Hoewel het twee dingen zijn die met een verminderde pompfunctie te maken kunnen hebben, betekent het niet dat iedere vrouw met borstkanker die kortademig is ook hartschade heeft. Vaak zien we dat de schade die ze tijdens de chemo ontwikkelen subklinisch is: vrouwen merken fysiek nog niets maar gaan het op termijn wel merken als er niets aan gedaan wordt. Daarom is het binnen de cardio-oncologie zo belangrijk dat tijdens de behandeling goed wordt gekeken naar de pompfunctie. Als specialisten er vroeg bij zijn, is het goed te behandelen.”

Wat heb jij in jouw promotieonderzoek onderzocht?

“We hebben onder andere gekeken naar hoeveel cardiovasculaire zorg er aan borstkankerpatiënten werd geboden. Zes jaar geleden zagen we dat er bijna geen cardiovasculaire zorg werd geleverd aan borstkankerpatiënten. Dat is in de afgelopen jaren verbeterd. Sinds twee jaar is er een richtlijn om hartschade op te sporen en te behandelen tijdens en na de oncologische behandeling. Ook hoor ik steeds meer over speciale cardio-oncologie poli’s in ziekenhuizen, al is het nog geen standaard zorg die in alle ziekenhuizen wordt geleverd. Daarom hebben we ook gekeken waar dat aan ligt en hebben we borstkankerpatiënten geïnterviewd om te kijken wat de invloed van cardiotoxiteit op de kwaliteit van hun leven is.”

Wat waren interessante conclusies?

“Wat opviel was dat een deel van de professionals niet scherp had dat hartschade zo belangrijk was bij deze patiëntengroep. Ze dachten dat het om kleine risico’s bij kleine patiëntenaantallen ging. Dat geeft aan dat er nog veel winst te behalen is wat betreft communicatie en scholing om ervoor te zorgen dat deze kennis breder bekend wordt binnen de specialismen. Verder gaven veel patiënten aan dat zij van tevoren niet waren geïnformeerd over de kans op hartschade en pas op het moment dat zij klachten hadden, hoorden: ‘dat komt omdat u borstkanker heeft gehad en u daarvoor behandeld bent’. Vaak werd bij deze vrouwen niet goed erkend dat hun klachten aan hun hart gerelateerd kunnen zijn terwijl juist die erkenning enorme invloed heeft op de kwaliteit van leven. Ze zeiden: ‘ik kan niet accepteren wat ik heb als het door de zorg niet wordt erkend’. ”

Hoe zie jij de cardio-oncologische toekomst?

“De zorg voor vrouwen met borstkanker is volop in ontwikkeling. Sinds twee jaar is er dus een richtlijn en daarnaast wordt veel onderzoek gedaan om de hartgezondheid van borstkankerpatiënten te verbeteren. Inmiddels weten we bijvoorbeeld dat we nog niet altijd alle patiënten met een hoog risico herkennen. Zo zien we dat er nog steeds vrouwen zijn waarvan we denken dat ze weinig risico lopen die toch hartschade ontwikkelen en vice versa. Dat wordt dus verder onderzocht.”

Jij bent ook weer bezig met een nieuw onderzoek om de cardio-oncologische zorg te verbeteren. Vertel!

“Samen met mijn collega’s van het Karolinska Insitutet in Zweden onderzoek ik bij borstkankerpatiënten die chemotherapie krijgen, of het interne lichaamsritme een rol speelt bij het ontstaan van hartproblemen. Als we weten of het hart vatbaarder is voor chemotherapie op bepaalde tijdstippen, kunnen we daar bij de behandeling rekening mee houden en zo uiteindelijk hartschade voorkomen.”

Tekst: Joyce Demarteau

Yvonne Koop | © fotografie Theo Hofmans

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine.

Lang werd gedacht dat de placenta soms voor problemen kan zorgen tijdens de zwangerschap. Maar na de bevalling zouden die problemen over zijn. En wel zodra de placenta weg was. Die opvatting blijkt inmiddels op drijfzand gebaseerd. Cardioloog in opleiding Chahinda Ghossein-Doha is daarom begonnen aan een groot onderzoek naar bijna tweeduizend placenta’s. Zij denkt dat de placenta een schat aan informatie oplevert aan mogelijke risico’s die verbonden zijn aan de zwangerschap, met betrekking tot latere hart- en vaatproblemen en een herseninfarct.

Chahinda Ghossein-Doha werkt daartoe samen met de universiteit van Bristol, en met de universiteiten van Maastricht, Rotterdam, Nijmegen, Amsterdam en Groningen. Aanvankelijk kreeg Chahinda de handen niet op elkaar voor zo’n onderzoek. In 2017 kreeg ze als commentaar dat niet te zien was hoe de placenta gerelateerd zou kunnen zijn aan hart- en vaatziekten. Ze kreeg toen dan ook geen geld voor een onderzoek naar zo’n mogelijk verband.

Grootschalig onderzoek

“Via crowdfunding heb ik toen wat geld bij elkaar gekregen om een onderzoek op bescheiden schaal te doen”, vertelt Chahinda. “Die pilot werd in 2018 en 2019 uitgevoerd. Ik kon toen een paar placenta’s aan nader onderzoek onderwerpen.” Het kleine onderzoek bleek toch wel in een bepaalde richting te wijzen. Voldoende althans voor de Hartstichting om alsnog een beurs beschikbaar te stellen voor een grootschalig onderzoek. “Daarmee ben ik dit jaar begonnen. We hebben de beschikking over 1300 placenta’s uit Bristol, en 570 uit Nederland. Het onderzoek moet in 2028 zijn afgerond.”

Vooralsnog gaat het natuurlijk om een werkhypothese. Wetenschappelijk onderzoek moet uitwijzen of deze hypothese klopt. “Ik denk dat we veel meer vrouwspecifieke risicofactoren mee moeten gaan wegen bij het onderzoek naar hart- en vaatziekten”, legt Chahinda uit. “De huidige voorspelmodellen schieten tekort. Ik koester goede hoop dat dit onderzoek het verschil kan gaan maken.”

Voorspelmodellen

Want wat is er aan de hand? “Een placenta bevat een berg aan informatie die we niet benutten. In die placenta kunnen afwijkingen ontstaan. Bijvoorbeeld die lijken op aderverkalking. Het onderzoek daarnaar kunnen we gebruiken als voorspelmethode. Aan de hand daarvan zouden we kunnen voorspellen hoe groot het risico is dat een vrouw loopt op toekomstige hart- en vaatproblemen, of een herseninfarct.”

“Dat is ook om een andere reden van belang. Nu is het zo dat tijdens de zwangerschap en een korte periode daarna de vrouw onder behandeling is bij gynaecologie. Als ze twintig jaar later hartproblemen krijgt, gaat ze naar de cardioloog. Maar in de tussentijd valt ze tussen de wal en het schip, terwijl er toch van alles aan de hand kan zijn.”

Wat is gezondheid?

“We weten wel wat ziekte is, maar de vraag is: wat vinden we gezond? De vrouwen waar ik het over heb zijn niet ziek, maar ook niet echt gezond. Ze leven in een soort twilight zone. Wat we bijvoorbeeld wel eens zien is dat het hart te dik is, of er sprake is van aderverkalking. Hoe definiëren en identificeren we deze subklinische ziektes? Waaraan relateren we die? Het gaat om allerlei afwijkingen die tussen de bestaande beelden van ziekte en gezond zijn vallen.”

Queen of Hearts

Via een eerder programma, het Queen of Hearts, heeft onder meer Chahinda aangetoond dat deze vrouwen gevolgd zouden moeten worden. “Via het Queen of Hearts programma hebben sinds 2015 zo’n 1700 vrouwen meegedaan. Het budget kon betaald worden uit onderzoekskosten. Maar nu zouden we het volgen van deze vrouwen in een klinische setting moeten doen.”

“Vrouwen lopen een verhoogd risico. Maar niet alle vrouwen ontwikkelen dit soort problemen. We hebben dus dringend voorspelmodellen nodig.”

Het vrouwenhart

Dat hart- en vaatziekten zich bij vrouwen anders kunnen gedragen dan bij mannen, wordt inmiddels algemeen geaccepteerd. Wat wel eens anders geweest is. “Er is wat dat betreft een groot verschil met vorige generaties”, aldus Chahinda. “Natuurlijk heeft elke cardioloog zijn of haar eigen specialisatie. De één bijvoorbeeld op het gebied van kleppen, in mijn geval is dat hartfalen en vasculaire zwangerschapscomplicaties. In de spreekkamer draait alles om vertrouwen. Herkenning is dan belangrijk.”

Chahinda Ghossein-Doha (1985) is cardioloog in opleiding bij het Maastrichts Universitair Medisch Centrum en Erasmus in Rotterdam. Vanaf 16 augustus gaat ze aan de slag als cardioloog bij het Erasmus Medisch Centrum.

Tekst: Henri Haenen
Foto: Chahinda Ghossein-Doha

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine

Hart- en vaatziekten zijn al jarenlang doodsoorzaak nummer één bij vrouwen: maar liefst één op de vijf vrouwen overlijdt aan de gevolgen hiervan en soms was dit te voorkomen geweest als hun klachten eerder serieus waren genomen. Het goede nieuws is dat er steeds meer bewustwording komt voor dit probleem. Dr. Leonard Hofstra is een van de cardiologen die zich inzet om het vrouwenhart de aandacht te geven die het verdient.

Er komt steeds meer aandacht voor het vrouwenhart. Begint dat al zijn vruchten af te werpen?

“Zeker! In mijn kliniek zien we tegenwoordig evenveel vrouwen als mannen en dat was voorheen echt wel anders. Er werd lang gedacht dat hart- en vaatziekten een typische mannenziekte was, maar inmiddels weten we dat zelfs iets meer vrouwen dan mannen een hartinfarct krijgen in Nederland. Mijn collega Angela Maas heeft dat probleem goed op de kaart gezet. Inmiddels zijn er meer cardiologen die zich specialiseren in het vrouwenhart, zoals Janneke Wittekoek, Yolande Appelman, Jeanine Roeters van Lennep en ikzelf. In onze Cardiologie Centra Nederland hebben we nu zelfs een speciaal spreekuur voor vrouwen en hart- en vaatziekten, dat ook steeds meer bezocht wordt. Als ik zie hoeveel verwijzingen we krijgen van huisartsen specifiek voor het vrouwenhart, is dat echt immens. Dat was tien jaar geleden heel anders.”

Wat zijn nu de belangrijkste verschillen tussen het mannen- en vrouwenhart?

“Vrouwen zijn ongeveer tien jaar later in het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Maar omdat proces bij hen sneller verloopt, halen ze de mannen daarna ook weer in. Daar zijn meerdere redenen voor. Wij mensen hebben allemaal ongeveer 100.000 kilometer bloedvaten in ons lichaam en elke dag is er wel wat schade aan die vaten. Daarom hebben we ook speciale stamcellen die deze bloedvaten als het ware kunnen repareren. Vergelijk het met het repareren van gaten in de weg, om de weg weer vlak te maken. Voor de menopauze, oftewel de laatste menstruatie, heeft een vrouw veel meer van die stamcellen dan de man. In de overgang neemt dat, door de verminderde aanmaak van oestrogeen, echter dramatisch af en dan valt dus ook die bescherming weg. Dat gaat hand in hand met het ontwikkelen van aderverkalking, en daardoor het dichtslibben van de (krans)slagaderen. Een vroege menopauze is dus ook een risicofactor voor het hart- en vaatziekten.

Een andere belangrijke factor is spasme. Als het hart van rust naar flinke inspanning gaat, gaat je hart sneller kloppen en moeten de kransslagaderen tot wel vier keer zoveel bloed transporteren. De kransslagader moet zichzelf dus goed kunnen verwijden en weer vernauwen en is steeds op zoek naar de optimale balans: hoe wijd moet ik zijn om het bloed goed door te kunnen laten? In het zoeken naar die balans komt het soms voor dat een deel van de kransslagader zich samentrekt, oftewel spastisch wordt. Door dat samentrekken kan er een tijdje geen bloed naar een deel van het hart en ontstaat angina pectoris, oftewel hartkramp. Zo’n spasme ontstaat meestal in rust: je zit bijvoorbeeld op de bank en opeens voel je een heftige druk op de borst, alsof er een olifantspoot op staat, met uitstraling naar de kaak en/of de arm. Dit verschijnsel komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Een derde verschil zit in de aanleg van ons vaatstelsel. Als we kijken naar mogelijke aderverkalking, zijn we geneigd vooral te letten op de grote kransslagader. Maar die is eigenlijk maar verantwoordelijk voor 10 procent van de bloedvoorziening naar het hart. Vergelijk het met ons wegennet: je hebt de grote snelwegen, zoals de A2 en A12, maar het grootste aantal kilometers van ons wegennet bestaat uit kleine weggetjes. Bij het hart is dat net zo: 90 procent van alle bloedvaten zijn kleine slagadertjes en microvaten, waar de grote kransslagaders omheen lopen. Inmiddels weten we dat bij vrouwen veel vaker dan bij mannen die kleine vaten het probleem zijn. Daar hebben we lange tijd niet naar gekeken, mede omdat je er ook niet zo veel aan kunt doen. Je kunt geen stent plaatsen in die kleine vaatjes en geen omleiding zetten.”

Zijn de symptomen van hartfalen ook anders bij vrouwen?

“Ja. De symptomen die in de tekstboeken van medische opleidingen staan, zoals druk op de borst met uitstraling naar de kaak en arm, zijn nog gebaseerd op de klachten van mannen. Die kwamen vroeger namelijk het vaakst. Bij vrouwen zijn die klachten vaak veel minder expliciet. Veel vrouwen krijgen bijvoorbeeld helemaal geen pijn op de borst. Bij hen zijn kortademigheid en vermoeidheid bijvoorbeeld vaker symptomen. Maar als een vrouw vroeger aan de huisarts vertelde dat ze de laatste tijd erg moe is en het gevoel heeft naar adem te snakken, zónder daarbij pijn op de borst te voelen, dacht de huisarts voorheen niet altijd meteen aan een probleem met het hart. En áls een vrouw bij de cardioloog komt, zien we ook dat de onderzoeken die we doen om hart- en vaatziekten vast te stellen, zoals een fietstest, veel minder duidelijk uitsluitsel geven dan bij mannen. Dat heeft ervoor gezorgd dat hart- en vaatziekten bij vrouwen vaak veel later worden ontdekt. Dat is gelukkig nu aan het veranderen. Nu we ons bewust zijn van de verschillen, weten huisartsen ook beter waar ze op moeten letten. Ik heb een keer een patiënte gehad die steeds heel erg vermoeid was. Men dacht eigenlijk aan het chronisch vermoeidheidssyndroom of een burn-out, maar uiteindelijk werd ze toch doorgestuurd naar de cardioloog. Er bleek sprake te zijn van ernstige dichtslibbing van de kransslagaderen. Binnen een maand had ze verschillende omleidingen en daarna werd ze weer een hele fitte vrouw. Pijn op de borst heeft ze nooit gehad…”

Maar je kunt moeilijk elke vrouw met vermoeidheid of kortademigheid doorsturen naar de cardioloog, toch?

“Nee en daarom is het belangrijk om te kijken naar risicofactoren: is de bloeddruk of het LDL-cholesterol verhoogd, heeft ze gerookt, komen hart- en vaatziekten in de familie voor, heeft ze een vroege menopauze gehad, zijn er migraineklachten? Als een aantal van deze factoren aanwezig zijn, ben je als arts extra alert en ga je verder onderzoek doen. Een belangrijke tool die ons enorm helpt is de CT-scan. Vroeger moest je iemand een hartkatheterisatie geven om in de kransslagaderen te kijken, nu kan je dat doen met een CT-scan van het hart. Dat is een heel goed instrument om ernstige problemen in de kransslagaderen er heel snel uit te vissen.”

Zouden alle vrouwen boven de 50 niet regelmatig hun bloeddruk en cholesterol moeten laten meten?

“Ik denk dat er in de eerstelijnszorg al veel aandacht is voor cardiovasculair risicomanagement: huisartsen hebben hier tegenwoordig duidelijke protocollen voor en risicopatiënten worden regelmatig gezien. Een deel van die verantwoordelijkheid ligt ook bij de mensen zelf. Een krachtig advies van mijn collega Janneke Wittekoek is ‘ken je getallen’. Ik denk dat het goed is om rond je vijftigste tenminste één keer een bloeddruk- en cholesterolmeting te laten doen. En als je andere risicofactoren hebt, misschien nog een stuk eerder. Daarmee kun je al veel winnen voor jezelf.”

Wat kunnen vrouwen nog meer doen om hart- en vaatziekten te voorkomen?

“Een berucht onderzoek is de Interheart Study, die negen risicofactoren voor het krijgen van een hartinfarct onderscheidt. Bij 90 procent van de mannen en zelfs 94 procent bij vrouwen ligt een ongezonde leefstijl aan de basis van het infarct. We weten ook dat hele jonge mensen vaak al een beginnend stadium van aderverkalking hebben en het 30 tot 40 jaar duurt voordat dit problematisch wordt. Dit betekent dat je een enorme window of opportunity hebt om te voorkomen dat je hart- en vaatziekten krijgt. Wat je zelf kunt doen, komt eigenlijk altijd op hetzelfde neer: zorg dat je heel gezond eet, voldoende beweegt, een goed BMI hebt, niet rookt, wegblijft bij stress, voldoende slaapt en weet wat je getallen zijn. Samen met neuroloog Erik Scherder geef ik theaterlezingen, waarin we het hier ook over hebben. Wat ons samenbrengt is dat er veel leefstijlfactoren zijn die zowel de kans op dementie als de kans op een hartinfarct vergroten. Een Schotse onderzoekster maakt MRI-scans van het hart en het brein en ontdekte dat mensen met dementie vaak ook hartfalen op basis van kleine bloedvaten hebben. Het advies voor zowel je hart als je brein is dus: houd je bloedvaten, met name de kleine, gezond. Door gemiddeld 10.0000 stappen per dag te zetten, versus 4000, halveer je bijvoorbeeld de kans op dementie en het vermindert ook de kans op hart- en vaatziekten aanzienlijk. Het helpt ook om de kans op diabetes te verkleinen, want ook die aantallen nemen in schrikbarend tempo toe. Gezond eten is dus misschien nog wel het allerbelangrijkste. Het Mediterraan dieet wordt het meest in verband gebracht met een gezond hart, maar ook het DASH dieet is een goede optie.”

En hoe zit het met alcohol? Dat veelbesproken glaasje rode wijn per dag, dat goed voor het hart zou zijn?

“Ja, dat hebben wij cardiologen natuurlijk zelf lange tijd aangemoedigd, maar daar zijn we ondertussen wel een beetje op teruggekomen. We weten inmiddels dat de inname van alcohol toch een hogere kans geeft op onder meer kanker. Bij vrouwen is er bijvoorbeeld een duidelijk verband tussen borstkanker en het drinken van alcohol. Maar alcohol heeft eigenlijk invloed op alle organen. Erik Scherder laat in zijn presentaties zien dat één eenheid per dag al wordt geassocieerd met een afname van het volume van de witte stof in je hersenen, die verantwoordelijk is voor de communicatie van je zenuwcellen. Het huidige advies van de gezondheidsraad is hooguit één eenheid per dag, maar het beste is nul. We doen daar vaak lacherig over. Zo van: ‘Maakt niet uit, we nemen gewoon nog een glaasje’. Alles moet maar gevierd worden met alcohol. Ik zie tegenwoordig steeds meer mensen die minder of helemaal niet meer drinken en ik denk dat dat een goede trend is in de samenleving.”

Zijn er binnen die leefstijlfactoren ook zaken die bij vrouwen een grotere rol spelen dan bij mannen?

“Roken in combinatie met de anticonceptiepil is een levensgevaarlijke cocktail. Roken zorgt er immers voor dat de bloedvaten kunnen beschadigen en de anticonceptiepil kan het risico op trombose verhogen. En als op zo’n beschadigde plek in het bloedvat een stolsel ontstaat, kun je een hartinfarct ontwikkelen.”

Hoe weet je als vrouw eigenlijk dat je een hartinfarct hebt? Kan dat ongemerkt gebeuren, zonder pijn op de borst?

“Een infarct is eigenlijk de overtreffende trap van de angina pectoris, het gevoel dat een olifant op je borst staat. Zeker in combinatie met uitstraling naar kaak of arm en eventueel misselijk of onwel worden, is dat altijd een alarmklacht. Dat zou eigenlijk iedereen moeten weten, maar daarin kunnen we nog wel veel winnen. Belangrijker nog is dat omstanders en behandelaars bij deze klachten ook niet altijd meteen denken aan het hart. Uit een Amerikaanse studie is gebleken dat vrouwelijke patiënten die met een hartaanval op de Eerste Hulp belanden, mogelijk een hoger risico lopen op sterfte als ze een mannelijke arts zien in plaats van een vrouwelijke arts. Dat is natuurlijk heel erg. Maar ik kan niet genoeg benadrukken dat dit momenteel aan het omslaan is. Het helpt ook dat er steeds meer vrouwelijke (huis)artsen zijn die mogelijk alerter zijn op de symptomen van vrouwen. De bewustwording is er dus zeker, maar ik denk dat het nog wel wat scherper kan.”

Zijn er ook man-vrouw-verschillen in het voorschrijven van medicijnen?

“Er zijn richtlijnen voor het voorschrijven van medicijnen, die zijn gebaseerd op trials. Veel trials zijn met alleen maar mannen gedaan en die resultaten worden automatisch doorgetrokken naar de vrouw. De laatste jaren zijn we er in de medische wereld achter gekomen dat de doseringen bij vrouwen een heel andere uitwerking kunnen hebben dan bij mannen en daar wordt steeds meer onderzoek naar gedaan. Of de dosis van medicijnen die we voorschrijven aan hartpatiënten anders moet zijn bij vrouwen, staat nog in geen enkele richtlijn. Maar we kijken natuurlijk wel naar lichaamsgewicht en naar het effect wat je wilt bereiken, dus we beginnen altijd voorzichtig. Dan kom je bij vrouwen met een lagere dosis vaak al heel goed uit. Daarnaast zien we dat een bepaalde vaat-verwijderaar specifiek heel goed werkt bij vrouwen. Deze schrijven we bijvoorbeeld vaak voor bij spasme en bij problemen in de kleine vaten. Gelukkig is er in de medische wereld ook steeds meer bewustwording dat onderzoeksresultaten bij mannen en vrouwen anders kunnen uitpakken en wordt dit tegenwoordig vaak anders aangepakt.”

Wat kan er verder nog verbeteren?

“Ik denk dat de beweging die door Angela Maas is ingezet heel goed wordt opgepakt. Dat neemt niet weg dat we een achterstand hebben die nog ingehaald moet worden. Aandacht voor de man-vrouw-verschillen is dus heel belangrijk. Dat hart- en vaatziekten bij vrouwen heel anders is dan de man, moeten we overigens ook weer niet te zwart-wit zien. Bij mannen zijn vaker de grote kransslagaders het probleem en bij vrouwen de kleine vaten, maar in mijn praktijk zie ik ook heel veel vrouwelijke patiënten met dichtgeslibde kransslagaders. En ook mannen kunnen spasme krijgen, of verkalking van de kleine vaten. Het belangrijkste is dat als een behandelaar onderzoek doet bij de vrouw en de kransslagaders zijn schoon, hij of zij niet te snel moet denken dat er dan dus niets aan de hand is. In onze centra worden cardiologen speciaal opgeleid op dit gebeid. Maar iedereen in het zorgtraject, van praktijkondersteuner tot cardioloog, moet bij basale klachten als kortademigheid en vermoeidheid denken: ‘Oei, dit zou ook weleens het hart kunnen zijn’. Zeker rond de menopauze. Dat blijft lastig, want overgangsklachten en symptomen van hart- en vaatziekten kunnen op elkaar lijken. Is het je eerste opvlieger, of een voorbode van hartfalen? Dat verschil is niet altijd duidelijk en je kunt niet alles vangen in protocollen en richtlijnen. Maar dat maakt het ook leuk om dokter te zijn, vind ik: je moet ook altijd zelf blijven nadenken en de risicofactoren afgaan. Komt iemand bij de huisarts met vermoeidheidsklachten, is het cholesterol ook wat hoog en komen hart- en vaatziekten in de familie voor, dan is dat een reden om iemand door te verwijzen naar de cardioloog.”

Worden er dan straks niet te veel mensen voor niets doorverwezen? De wachtlijsten zijn al zo lang…

“Als elk hartinfarct zou beginnen met typische angina pectoris symptomen, had ik een heel makkelijk beroep. De helft van de infarcten komt echter onaangekondigd, zonder dat iemand vooraf ernstige klachten had. Hetzelfde geldt voor een beroerte. Iedereen kent wel een verhaal van iemand die ‘zomaar ineens’ iets ernstigs bleek te hebben. Als jijzelf of een behandelaar dus denkt dat er mogelijk een probleem met het hart kan zijn, heb je dus eigenlijk weinig keuze en moet je verder onderzoek doen, want het hart is een onmisbaar orgaan en als je daar risico mee neemt, kan het zomaar over zijn. Van de mensen die op de eerste harthulp belanden met pijn op de borst, blijkt 30 tot 40 procent uiteindelijk geen cardiovasculair probleem te hebben. Dat betekent niet dat een doorverwijzing voor niets is. Aan het punt waarop iemand doorgestuurd wordt is vaak al een heel traject voorafgegaan van zorgen en angst bij de patiënt. Als iemand dan bij ons komt en je kunt die persoon geruststellen dat er niets aan de hand is met het hart, heeft dat ook veel waarde.”

Tekst: Marion van Es
Foto: Leonard Hofstra

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine