Bezint eer ge begint

Dit bekende Nederlandse gezegde kan wel eens van toepassing zijn voor vele ziekenhuizen die nu in Nederland percutane interventies gaan opstarten zonder adequate infrastructuur.

Dit bekende Nederlandse gezegde kan wel eens van toepassing zijn voor vele ziekenhuizen die nu in Nederland percutane interventies gaan opstarten zonder adequate infrastructuur.

Na een jarenlang gevecht hebben de ministers en de politiek in hun "grote" wijsheid besloten coronaire interventies in ieder Nederlands ziekenhuis toe te staan, mits er aan "minimale" voorwaarden wordt voldaan. Dit zou de ingreep goedkoper maken door de concurrentie die erdoor ontstaat.

Dat de zorgverzekeraars hier niet blij mee zijn – want het kost nogal wat om overal de infrastructuur op peil te brengen – tot daar aan toe, maar dat de patiënt er onder gaat lijden, kan de Haagse politici totaal niet schelen.      

 Immers, doordat de aantallen in de grote centra gaan dalen en de opstartende centra voorlopig hun beoogde aantallen zeker niet zullen halen, zal dit ongetwijfeld kwaliteitsverlies gaan opleveren. Dat omliggende landen als België en Duitsland er juist naar streven kleine centra te sluiten en de grote centra uit te bouwen om zo een kwaliteitsslag te maken, is niet belangrijk, immers, er zal en moet marktwerking zijn in Nederland. De gezondheidsraad, nota bene het belangrijkste adviescollege van de minister, vindt het overigens een volstrekt overbodige operatie en adviseerde de minister om het bij het oude te laten, maar dat was geen argument.Dat Nederland toonaangevend is en was op het gebied van interventiecardiologie was ook geen reden om deze heilloze weg in te slaan.

Immers, is Rotterdam, het thoraxcentrum onder leiding van prof. dr. Patrick Serruys, niet altijd een koploper geweest bij nieuwe innovatieve technieken en landmark studies als Benestent en Syntax ? Zijn Zwolle en nu ook Groningen niet één der beste centra van de wereld op het gebied van interventies bij het acute myocardinfarct met prof. dr. Felix Zijlstra, dr. Menko-Jan de Boer en dr. Arend van het Hof ? Deed het Antonius in Nieuwegein, vaak met het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam, met dr. Sjef Ernst, Maarten-Jan Suttorp, Gerrit Jan Laarman en Ferdinand Kiemeneij niet allerlei zeer goede gerandomiseerde studies, welke in vooraangevende bladen werden gepubliceerd ? Waren deze laatste twee geen pioniers in de interventies via de radialis ?

Ook goede en innovatieve studies kwamen uit het Amsterdams Medisch Centrum, zoals de HINT bij onstabiele angina pectoris onder leiding van prof. dr. Rob de Winter en verschillende andere studies onder leiding van prof. dr. Jan Piek.
Ook Eindhoven timmerde aan de weg met de uitvoerige studies over de FFR (fractional flow reserve) onder leiding van prof. dr. Nico Pijls en dr. Jacques Koolen, die de behandeling van de chronisch totale occlusie naar Japans voorbeeld in Nederland invoerde. Ook Maastricht met prof. dr. Frits Bär deed studies die de betere vakbladen haalden. Recent kwam daar Twente nog bij waar onder leiding van prof. dr. Clemens von Birgelen ook verschillende innovatieve studies werden opgestart. Dit is maar een willekeurig lijstje en er zijn veel meer namen bij te plaatsen van opmerkelijke artikelen en studies met interventiecardiologen uit Nederland.

Maar ondanks deze feiten en het afwezig zijn van wachtlijsten en korte aanrijdtijden van de ambulances bij een acuut myocardinfarct, is de beslissing tot liberalisatie van de ingreep toch genomen.
Wie wordt nu het slachtoffer van het geheel? Jawel, de patiënt. 0ndanks alle beweringen dat het niet zo is, zal de kwaliteit dalen en onze inspectie kennende zal er onvoldoende worden gekeken of alle zaken in de nieuwe centra wel kloppen. Ook is de landelijke registratie nog niet klaar en geëvalueerd. Wordt er wel in de registratie voldoende aandacht besteed aan indicatie?

Uit de COURAGE substudies en de FAME weten we nu, dat interventie bij stabiele angina pectoris slechts zin heeft als de laesie die het veroorzaakt ischemisch is, als de FFR (fractional flow reserve) < 0.75 is of als er bestaande aangetoonde ischemie op een MIBI is, anders is het conservatief met pillen behandelen minstens zo goed.
De gedachtegang dat een PCI een veilige ingreep is en dat hij in ervaren handen in ieder ziekenhuis kan gebeuren, is een misvatting. Je bent zelfs na de verplichte 250 zelfstandige PCI's onder leiding van een ervaren dotteraar, geen gekwalificeerde dotteraar, want dit is nog te weinig om de materiaalkeuze, het type stent voor welke laesie dan ook, de mogelijke complicaties, maar vooral de indicatie te kennen. Juist het dagelijkse overleg met de cardiochirurgen geeft inzicht in wat je wel en niet moet dotteren.

Het ware beter geweest dat cardiologen, die ook graag willen dotteren, zich aangesloten hadden bij de grote centra om daar hun patiënten te dotteren en zo te profiteren van de expertise aldaar en het dagelijkse overleg met de cardiochirurgische broeders. Dat was goedkoper geweest en had niet het hele land op zijn kop gezet en de patiënt slachtoffer van de kwaliteit gemaakt.

Het is nog niet te laat om beslissingen te herroepen, maar bij mijn kennis is de politiek nog nooit op verkeerde stappen teruggekomen.
De volgende spreuk zal dan ook wel weer hier gelden: "Berouw komt altijd na de zonde"

Brussel, Prof. Dr. J.J.R.M.Bonnier, interventiecardioloog