Hart- en vaatziekten zijn al jarenlang doodsoorzaak nummer één bij vrouwen: maar liefst één op de vijf vrouwen overlijdt aan de gevolgen hiervan en soms was dit te voorkomen geweest als hun klachten eerder serieus waren genomen. Het goede nieuws is dat er steeds meer bewustwording komt voor dit probleem. Dr. Leonard Hofstra is een van de cardiologen die zich inzet om het vrouwenhart de aandacht te geven die het verdient.

Er komt steeds meer aandacht voor het vrouwenhart. Begint dat al zijn vruchten af te werpen?

“Zeker! In mijn kliniek zien we tegenwoordig evenveel vrouwen als mannen en dat was voorheen echt wel anders. Er werd lang gedacht dat hart- en vaatziekten een typische mannenziekte was, maar inmiddels weten we dat zelfs iets meer vrouwen dan mannen een hartinfarct krijgen in Nederland. Mijn collega Angela Maas heeft dat probleem goed op de kaart gezet. Inmiddels zijn er meer cardiologen die zich specialiseren in het vrouwenhart, zoals Janneke Wittekoek, Yolande Appelman, Jeanine Roeters van Lennep en ikzelf. In onze Cardiologie Centra Nederland hebben we nu zelfs een speciaal spreekuur voor vrouwen en hart- en vaatziekten, dat ook steeds meer bezocht wordt. Als ik zie hoeveel verwijzingen we krijgen van huisartsen specifiek voor het vrouwenhart, is dat echt immens. Dat was tien jaar geleden heel anders.”

Wat zijn nu de belangrijkste verschillen tussen het mannen- en vrouwenhart?

“Vrouwen zijn ongeveer tien jaar later in het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Maar omdat proces bij hen sneller verloopt, halen ze de mannen daarna ook weer in. Daar zijn meerdere redenen voor. Wij mensen hebben allemaal ongeveer 100.000 kilometer bloedvaten in ons lichaam en elke dag is er wel wat schade aan die vaten. Daarom hebben we ook speciale stamcellen die deze bloedvaten als het ware kunnen repareren. Vergelijk het met het repareren van gaten in de weg, om de weg weer vlak te maken. Voor de menopauze, oftewel de laatste menstruatie, heeft een vrouw veel meer van die stamcellen dan de man. In de overgang neemt dat, door de verminderde aanmaak van oestrogeen, echter dramatisch af en dan valt dus ook die bescherming weg. Dat gaat hand in hand met het ontwikkelen van aderverkalking, en daardoor het dichtslibben van de (krans)slagaderen. Een vroege menopauze is dus ook een risicofactor voor het hart- en vaatziekten.

Een andere belangrijke factor is spasme. Als het hart van rust naar flinke inspanning gaat, gaat je hart sneller kloppen en moeten de kransslagaderen tot wel vier keer zoveel bloed transporteren. De kransslagader moet zichzelf dus goed kunnen verwijden en weer vernauwen en is steeds op zoek naar de optimale balans: hoe wijd moet ik zijn om het bloed goed door te kunnen laten? In het zoeken naar die balans komt het soms voor dat een deel van de kransslagader zich samentrekt, oftewel spastisch wordt. Door dat samentrekken kan er een tijdje geen bloed naar een deel van het hart en ontstaat angina pectoris, oftewel hartkramp. Zo’n spasme ontstaat meestal in rust: je zit bijvoorbeeld op de bank en opeens voel je een heftige druk op de borst, alsof er een olifantspoot op staat, met uitstraling naar de kaak en/of de arm. Dit verschijnsel komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Een derde verschil zit in de aanleg van ons vaatstelsel. Als we kijken naar mogelijke aderverkalking, zijn we geneigd vooral te letten op de grote kransslagader. Maar die is eigenlijk maar verantwoordelijk voor 10 procent van de bloedvoorziening naar het hart. Vergelijk het met ons wegennet: je hebt de grote snelwegen, zoals de A2 en A12, maar het grootste aantal kilometers van ons wegennet bestaat uit kleine weggetjes. Bij het hart is dat net zo: 90 procent van alle bloedvaten zijn kleine slagadertjes en microvaten, waar de grote kransslagaders omheen lopen. Inmiddels weten we dat bij vrouwen veel vaker dan bij mannen die kleine vaten het probleem zijn. Daar hebben we lange tijd niet naar gekeken, mede omdat je er ook niet zo veel aan kunt doen. Je kunt geen stent plaatsen in die kleine vaatjes en geen omleiding zetten.”

Zijn de symptomen van hartfalen ook anders bij vrouwen?

“Ja. De symptomen die in de tekstboeken van medische opleidingen staan, zoals druk op de borst met uitstraling naar de kaak en arm, zijn nog gebaseerd op de klachten van mannen. Die kwamen vroeger namelijk het vaakst. Bij vrouwen zijn die klachten vaak veel minder expliciet. Veel vrouwen krijgen bijvoorbeeld helemaal geen pijn op de borst. Bij hen zijn kortademigheid en vermoeidheid bijvoorbeeld vaker symptomen. Maar als een vrouw vroeger aan de huisarts vertelde dat ze de laatste tijd erg moe is en het gevoel heeft naar adem te snakken, zónder daarbij pijn op de borst te voelen, dacht de huisarts voorheen niet altijd meteen aan een probleem met het hart. En áls een vrouw bij de cardioloog komt, zien we ook dat de onderzoeken die we doen om hart- en vaatziekten vast te stellen, zoals een fietstest, veel minder duidelijk uitsluitsel geven dan bij mannen. Dat heeft ervoor gezorgd dat hart- en vaatziekten bij vrouwen vaak veel later worden ontdekt. Dat is gelukkig nu aan het veranderen. Nu we ons bewust zijn van de verschillen, weten huisartsen ook beter waar ze op moeten letten. Ik heb een keer een patiënte gehad die steeds heel erg vermoeid was. Men dacht eigenlijk aan het chronisch vermoeidheidssyndroom of een burn-out, maar uiteindelijk werd ze toch doorgestuurd naar de cardioloog. Er bleek sprake te zijn van ernstige dichtslibbing van de kransslagaderen. Binnen een maand had ze verschillende omleidingen en daarna werd ze weer een hele fitte vrouw. Pijn op de borst heeft ze nooit gehad…”

Maar je kunt moeilijk elke vrouw met vermoeidheid of kortademigheid doorsturen naar de cardioloog, toch?

“Nee en daarom is het belangrijk om te kijken naar risicofactoren: is de bloeddruk of het LDL-cholesterol verhoogd, heeft ze gerookt, komen hart- en vaatziekten in de familie voor, heeft ze een vroege menopauze gehad, zijn er migraineklachten? Als een aantal van deze factoren aanwezig zijn, ben je als arts extra alert en ga je verder onderzoek doen. Een belangrijke tool die ons enorm helpt is de CT-scan. Vroeger moest je iemand een hartkatheterisatie geven om in de kransslagaderen te kijken, nu kan je dat doen met een CT-scan van het hart. Dat is een heel goed instrument om ernstige problemen in de kransslagaderen er heel snel uit te vissen.”

Zouden alle vrouwen boven de 50 niet regelmatig hun bloeddruk en cholesterol moeten laten meten?

“Ik denk dat er in de eerstelijnszorg al veel aandacht is voor cardiovasculair risicomanagement: huisartsen hebben hier tegenwoordig duidelijke protocollen voor en risicopatiënten worden regelmatig gezien. Een deel van die verantwoordelijkheid ligt ook bij de mensen zelf. Een krachtig advies van mijn collega Janneke Wittekoek is ‘ken je getallen’. Ik denk dat het goed is om rond je vijftigste tenminste één keer een bloeddruk- en cholesterolmeting te laten doen. En als je andere risicofactoren hebt, misschien nog een stuk eerder. Daarmee kun je al veel winnen voor jezelf.”

Wat kunnen vrouwen nog meer doen om hart- en vaatziekten te voorkomen?

“Een berucht onderzoek is de Interheart Study, die negen risicofactoren voor het krijgen van een hartinfarct onderscheidt. Bij 90 procent van de mannen en zelfs 94 procent bij vrouwen ligt een ongezonde leefstijl aan de basis van het infarct. We weten ook dat hele jonge mensen vaak al een beginnend stadium van aderverkalking hebben en het 30 tot 40 jaar duurt voordat dit problematisch wordt. Dit betekent dat je een enorme window of opportunity hebt om te voorkomen dat je hart- en vaatziekten krijgt. Wat je zelf kunt doen, komt eigenlijk altijd op hetzelfde neer: zorg dat je heel gezond eet, voldoende beweegt, een goed BMI hebt, niet rookt, wegblijft bij stress, voldoende slaapt en weet wat je getallen zijn. Samen met neuroloog Erik Scherder geef ik theaterlezingen, waarin we het hier ook over hebben. Wat ons samenbrengt is dat er veel leefstijlfactoren zijn die zowel de kans op dementie als de kans op een hartinfarct vergroten. Een Schotse onderzoekster maakt MRI-scans van het hart en het brein en ontdekte dat mensen met dementie vaak ook hartfalen op basis van kleine bloedvaten hebben. Het advies voor zowel je hart als je brein is dus: houd je bloedvaten, met name de kleine, gezond. Door gemiddeld 10.0000 stappen per dag te zetten, versus 4000, halveer je bijvoorbeeld de kans op dementie en het vermindert ook de kans op hart- en vaatziekten aanzienlijk. Het helpt ook om de kans op diabetes te verkleinen, want ook die aantallen nemen in schrikbarend tempo toe. Gezond eten is dus misschien nog wel het allerbelangrijkste. Het Mediterraan dieet wordt het meest in verband gebracht met een gezond hart, maar ook het DASH dieet is een goede optie.”

En hoe zit het met alcohol? Dat veelbesproken glaasje rode wijn per dag, dat goed voor het hart zou zijn?

“Ja, dat hebben wij cardiologen natuurlijk zelf lange tijd aangemoedigd, maar daar zijn we ondertussen wel een beetje op teruggekomen. We weten inmiddels dat de inname van alcohol toch een hogere kans geeft op onder meer kanker. Bij vrouwen is er bijvoorbeeld een duidelijk verband tussen borstkanker en het drinken van alcohol. Maar alcohol heeft eigenlijk invloed op alle organen. Erik Scherder laat in zijn presentaties zien dat één eenheid per dag al wordt geassocieerd met een afname van het volume van de witte stof in je hersenen, die verantwoordelijk is voor de communicatie van je zenuwcellen. Het huidige advies van de gezondheidsraad is hooguit één eenheid per dag, maar het beste is nul. We doen daar vaak lacherig over. Zo van: ‘Maakt niet uit, we nemen gewoon nog een glaasje’. Alles moet maar gevierd worden met alcohol. Ik zie tegenwoordig steeds meer mensen die minder of helemaal niet meer drinken en ik denk dat dat een goede trend is in de samenleving.”

Zijn er binnen die leefstijlfactoren ook zaken die bij vrouwen een grotere rol spelen dan bij mannen?

“Roken in combinatie met de anticonceptiepil is een levensgevaarlijke cocktail. Roken zorgt er immers voor dat de bloedvaten kunnen beschadigen en de anticonceptiepil kan het risico op trombose verhogen. En als op zo’n beschadigde plek in het bloedvat een stolsel ontstaat, kun je een hartinfarct ontwikkelen.”

Hoe weet je als vrouw eigenlijk dat je een hartinfarct hebt? Kan dat ongemerkt gebeuren, zonder pijn op de borst?

“Een infarct is eigenlijk de overtreffende trap van de angina pectoris, het gevoel dat een olifant op je borst staat. Zeker in combinatie met uitstraling naar kaak of arm en eventueel misselijk of onwel worden, is dat altijd een alarmklacht. Dat zou eigenlijk iedereen moeten weten, maar daarin kunnen we nog wel veel winnen. Belangrijker nog is dat omstanders en behandelaars bij deze klachten ook niet altijd meteen denken aan het hart. Uit een Amerikaanse studie is gebleken dat vrouwelijke patiënten die met een hartaanval op de Eerste Hulp belanden, mogelijk een hoger risico lopen op sterfte als ze een mannelijke arts zien in plaats van een vrouwelijke arts. Dat is natuurlijk heel erg. Maar ik kan niet genoeg benadrukken dat dit momenteel aan het omslaan is. Het helpt ook dat er steeds meer vrouwelijke (huis)artsen zijn die mogelijk alerter zijn op de symptomen van vrouwen. De bewustwording is er dus zeker, maar ik denk dat het nog wel wat scherper kan.”

Zijn er ook man-vrouw-verschillen in het voorschrijven van medicijnen?

“Er zijn richtlijnen voor het voorschrijven van medicijnen, die zijn gebaseerd op trials. Veel trials zijn met alleen maar mannen gedaan en die resultaten worden automatisch doorgetrokken naar de vrouw. De laatste jaren zijn we er in de medische wereld achter gekomen dat de doseringen bij vrouwen een heel andere uitwerking kunnen hebben dan bij mannen en daar wordt steeds meer onderzoek naar gedaan. Of de dosis van medicijnen die we voorschrijven aan hartpatiënten anders moet zijn bij vrouwen, staat nog in geen enkele richtlijn. Maar we kijken natuurlijk wel naar lichaamsgewicht en naar het effect wat je wilt bereiken, dus we beginnen altijd voorzichtig. Dan kom je bij vrouwen met een lagere dosis vaak al heel goed uit. Daarnaast zien we dat een bepaalde vaat-verwijderaar specifiek heel goed werkt bij vrouwen. Deze schrijven we bijvoorbeeld vaak voor bij spasme en bij problemen in de kleine vaten. Gelukkig is er in de medische wereld ook steeds meer bewustwording dat onderzoeksresultaten bij mannen en vrouwen anders kunnen uitpakken en wordt dit tegenwoordig vaak anders aangepakt.”

Wat kan er verder nog verbeteren?

“Ik denk dat de beweging die door Angela Maas is ingezet heel goed wordt opgepakt. Dat neemt niet weg dat we een achterstand hebben die nog ingehaald moet worden. Aandacht voor de man-vrouw-verschillen is dus heel belangrijk. Dat hart- en vaatziekten bij vrouwen heel anders is dan de man, moeten we overigens ook weer niet te zwart-wit zien. Bij mannen zijn vaker de grote kransslagaders het probleem en bij vrouwen de kleine vaten, maar in mijn praktijk zie ik ook heel veel vrouwelijke patiënten met dichtgeslibde kransslagaders. En ook mannen kunnen spasme krijgen, of verkalking van de kleine vaten. Het belangrijkste is dat als een behandelaar onderzoek doet bij de vrouw en de kransslagaders zijn schoon, hij of zij niet te snel moet denken dat er dan dus niets aan de hand is. In onze centra worden cardiologen speciaal opgeleid op dit gebeid. Maar iedereen in het zorgtraject, van praktijkondersteuner tot cardioloog, moet bij basale klachten als kortademigheid en vermoeidheid denken: ‘Oei, dit zou ook weleens het hart kunnen zijn’. Zeker rond de menopauze. Dat blijft lastig, want overgangsklachten en symptomen van hart- en vaatziekten kunnen op elkaar lijken. Is het je eerste opvlieger, of een voorbode van hartfalen? Dat verschil is niet altijd duidelijk en je kunt niet alles vangen in protocollen en richtlijnen. Maar dat maakt het ook leuk om dokter te zijn, vind ik: je moet ook altijd zelf blijven nadenken en de risicofactoren afgaan. Komt iemand bij de huisarts met vermoeidheidsklachten, is het cholesterol ook wat hoog en komen hart- en vaatziekten in de familie voor, dan is dat een reden om iemand door te verwijzen naar de cardioloog.”

Worden er dan straks niet te veel mensen voor niets doorverwezen? De wachtlijsten zijn al zo lang…

“Als elk hartinfarct zou beginnen met typische angina pectoris symptomen, had ik een heel makkelijk beroep. De helft van de infarcten komt echter onaangekondigd, zonder dat iemand vooraf ernstige klachten had. Hetzelfde geldt voor een beroerte. Iedereen kent wel een verhaal van iemand die ‘zomaar ineens’ iets ernstigs bleek te hebben. Als jijzelf of een behandelaar dus denkt dat er mogelijk een probleem met het hart kan zijn, heb je dus eigenlijk weinig keuze en moet je verder onderzoek doen, want het hart is een onmisbaar orgaan en als je daar risico mee neemt, kan het zomaar over zijn. Van de mensen die op de eerste harthulp belanden met pijn op de borst, blijkt 30 tot 40 procent uiteindelijk geen cardiovasculair probleem te hebben. Dat betekent niet dat een doorverwijzing voor niets is. Aan het punt waarop iemand doorgestuurd wordt is vaak al een heel traject voorafgegaan van zorgen en angst bij de patiënt. Als iemand dan bij ons komt en je kunt die persoon geruststellen dat er niets aan de hand is met het hart, heeft dat ook veel waarde.”

Tekst: Marion van Es
Foto: Leonard Hofstra

Dit artikel verscheen eerder in het Hartbrug Magazine