Een zeker nu al tien jaar lopende interne gedachtewisseling is wat de hartspecialisten van het Academisch Medisch Centrum (AMC) betreft, vorig jaar definitief afgerond beslecht. En de uitkomst is niet mis te verstaan: ‘Bij een dreigend hartinfarct hoeft niet meteen gedotterd of geopereerd te worden. Afwachten – in combinatie met medicijnen – gaat net zo goed, menen de cardiologen. Een lange termijnstudie laat zien dat er geen levens op het spel staan met dit medische beleid, stellen zij. Het ziekenhuis van de Universiteit van Amsterdam besteedt dan ook grote aandacht aan dit interne debat, waarvan de uitkomsten zijn gepubliceerd in het tijdschrift AMC Magazine en de internetsite http://www.amc.nl .
De bevindingen zijn van groot belang voor mensen met (dreigende) hartproblemen. Daarom publiceren wij de meest toegankelijke fragmenten van deze publicatie.
Wat cardioloog Rob de Winter van het Academisch Centrum al vermoedde, bleek uit te komen, meldt de redactie van het AMC-magazine. Zijn stelling luidde dan ook: ‘Het is niet nodig om iedereen met een dreigend hartinfarct op stel en sprong te dotteren of zelfs te opereren. De collega’s kunnen het ook eerst even aanzien met medicijnen, en pas later een beslissing nemen op grond van de ontwikkelingen. Met dit wat afwachtende beleid worden geen levens in de waagschaal gesteld.’
De Winter formuleert het, op zijn werkkamer op de tweede verdieping van het AMC, even stellig als zorgvuldig: “Op grond van onze resultaten is het heel waarschijnlijk dat er geen winst is te verwachten van direct dotteren of een bypassoperatie. Nu we vier jaar lang zo’n 1200 patiënten hebben gevolgd, blijkt er nog steeds geen verschil in sterfte tussen mensen bij wie direct werd ingegrepen en mensen die eerst medicijnen krijgen.”
De bevinding van drie jaar geleden – na een jaar was er ook geen verschil – wordt daarmee bevestigd. En al klinkt het misschien niet zo spectaculair… het kan grote gevolgen hebben voor de klinische praktijk, de inrichting en de kosten van de zorg, en zelfs de hoeveelheid schadeclaims in de VS, aldus De Winter. “Niet iedereen is even blij met onze bevindingen”,
zegt hij. “Er zijn mensen heel boos op ons geworden.”
Het onderzoek van De Winter, uitgevoerd met zijn AMC-collega’s Alexander Hirsch, Fons Windhausen en teams van maar liefst 41 andere Nederlandse ziekenhuizen, werd op 10 maart 2007 gepubliceerd in het medische vaktijdschrift The Lancet. Een eerder onderzoek, naar de overlijdenskansen na het eerste jaar, werd in 2005 gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, eveneens een vooraanstaand medisch vakblad.
De discussie over de beste behandeling bij een dreigend infarct duurt dus al meer dan twee decennia. “Bij een dreigend infarct,’ waarschuwt De Winter een paar keer heel nadrukkelijk tegenover AMC-journalist H. van Maanen, ‘NIET bij een acuut hartinfarct. In een acute situatie is het kransvat afgesloten en moet er meteen een stent of een bypass komen, daar zijn we het al jaren over eens. Het gaat in ons onderzoek om patiënten die bijvoorbeeld worden binnengebracht met angina pectoris (pijn op de borst door hartkramp) en een grote kans hebben op een infarct, maar bij wie het kransvat meestal nog doorgankelijk is. Daarover was discussie ontstaan.”
Volgens de richtlijn moest altijd dírect worden ingegrepen, maar Nederlandse cardiologen hadden daar zo hun twijfels over: hun klinische ervaring was dat direct dotteren niet altijd tot betere resultaten leidde. “Wij hebben toen”, zegt De Winter in het AMC-Magazine, “vooral met steun van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) en de Werkgroep Cardiovasculair Onderzoek Nederland (WCN), het zogenoemde ICTUS-onderzoek opgezet om dit eens goed uit te zoeken.”
Niet alleen de meningen over de beste aanpak waren verdeeld, ook de wetenschappelijke bevindingen. Maar om nu te zeggen dat de bevindingen van de AMC-onderzoekers hun alom in dank worden afgenomen, nee.
Cardioloog Rob de Winter: “Dotter-collega’s vonden het bijna raar dat we dit onderzoek wilden publiceren. Je schiet hiermee toch in je eigen voet, zeiden ze dan. Maar ik vind: de gegevens zijn er, en ze zijn belangrijk. (…) Voor de Verenigde Staten, met zijn claimcultuur, kan onze studie inderdaad grote gevolgen hebben. Als de richtlijn is dat je bij een dreigend infarct direct moet ingrijpen met een stent of een bypass, en een arts denkt het toch even te kunnen aanzien met medicijnen, volgen er wel direct enorme schadeclaims als het onverhoopt misgaat. Ik denk niet dat de Amerikaanse richtlijnen nu meteen door ons onderzoek worden aangepast, maar de studie vormt in ieder geval een belangrijke toevoeging.”
Dit onderzoek plaatst ook de discussie over het spreiden van dotterbehandelingen in een ander daglicht, toch?
.
